陳建強(qiáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 急診科，江蘇 蘇州，215228)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病，與有害氣體、顆粒等物質(zhì)引發(fā)肺部異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]，隨著病程的進(jìn)行性加重，患者常并發(fā)呼吸衰竭[3-4]。隨著中國人口老齡化的進(jìn)程，老年COPD的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出逐漸上升趨勢。近年來，經(jīng)鼻/面罩實(shí)施無創(chuàng)通氣(NIV)被證實(shí)可有效改善肺泡通氣和氣體交換，降低二氧化碳分壓p(CO2)、升高氧分壓(p(O2))，糾正酸中毒，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效確切。本研究觀察了NIV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的臨床療效，及其對患者臨床肺部感染評分(CPIS)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分及動脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月—2013年10月在江蘇盛澤醫(yī)院住院治療的65例COPD合并呼吸衰竭老年患者為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn): ① 符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 呼吸頻率>24次/min，呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動; ③ p(CO2)>50 mmHg，pH<7.35，氧合指數(shù)<300。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 呼吸停止或需緊急氣管插管; ② 呼吸道分泌物過多且引流不暢; ③ 煩躁、意識障礙; ④ 嚴(yán)重心律失常或合并其他器官功能衰竭。65例患者隨機(jī)分為觀察組(33例)與對照組(32例)，觀察組男16例，女17例；年齡62～80歲，平均(71.24±4.27)歲；平均病程(7.52±2.48)年。對照組男18例，女14例；年齡63～79歲，平均(72.15±4.64)歲；平均病程(8.37±2.46)年。2組性別、年齡、病程等一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均給予祛痰、抗感染、擴(kuò)張支氣管、β2-受體激動劑、糖皮質(zhì)激素及糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，并鼓勵患者咳痰、排痰、飲水和進(jìn)食。對照組在此基礎(chǔ)上給予持續(xù)低流量吸氧，流量2～3 L/min。觀察組在此基礎(chǔ)上給予NIV治療，采用BiPAP呼吸機(jī)的S/T模式，氧流量5～6 L/min，備用呼吸頻率(RR)16次/min，固定面罩，以患者可耐受為宜，癥狀好轉(zhuǎn)后逐步減少面罩NIV治療的時間。2組治療周期均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組臨床癥狀改善情況，治療前、治療3 h后及7 d后的RR、心率(HR)、動脈血?dú)夥治觥PIS及APACHEⅡ評分等指標(biāo)變化。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床癥狀改善比較

觀察組癥狀改善29例(87.88%)，無改善2例(6.06%)，病情加重行氣管插管2例(6.06%); 對照組癥狀改善26例(81.25%)，無改善3例(9.38%)，病情加重行氣管插管2例(6.25%)，死亡1例(3.13%)。2組改善比例無顯著差異(P>0.05)。

2.2 2組治療前后RR、HR及動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2組治療前RR、HR及動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)無顯著差異(P>0.05); 治療3 h后，2組RR、HR、p(CO2)均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，p(O2)較治療前顯著上升(P<0.01)，組間比較，觀察組與對照組有顯著差異(P<0.01); 治療7 d后，2組RR、HR、p(CO2)及p(O2)均較治療3 h后顯著改善(P<0.01)，組間比較，觀察組與對照組有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后RR、HR及動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

2.3 2組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較

治療前2組CPIS、APACHEⅡ評分無顯著差異(P>0.05); 治療3 h后均顯著改善(P<0.05或P<0.01)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01); 治療7 d后，2組評分改善更加顯著(P<0.01)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較±s) 分

3 討 論

COPD的氣流受限具有不完全可逆的特征，病情呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，老年COPD患者往往存在其他基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂、肺功能差、循環(huán)功能障礙等病理特征，尤其是不少老年患者長期營養(yǎng)不良，呼吸中樞驅(qū)動能力及感受能力低下，更易造成呼吸肌疲勞，引發(fā)呼吸衰竭等并發(fā)癥，常規(guī)治療往往療效欠佳，病死率更高。COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭時，除p(O2)明顯下降以外，p(CO2)也會進(jìn)一步升高，患者出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥[5]，逐步出現(xiàn)意識障礙，如不及時搶救可能危及生命。

機(jī)械通氣是治療和搶救COPD合并呼吸衰竭的重要方法之一，傳統(tǒng)采用的氣管插管或氣管切開等有創(chuàng)通氣痛苦較大，且易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥。近年來，隨著傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)鼻/面罩實(shí)施NIV在治療COPD合并呼吸衰竭方面的作用得到了肯定。早期應(yīng)用NIV可有效改善呼吸困難，糾正二氧化碳潴留和低氧血癥，減少氣管插管或氣管切開的頻率。本研究采用的BiPAP呼吸機(jī)為無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣模式，它提供了IPAP和EPAP這2個持續(xù)氣道正壓水平，可以起到壓力支持通氣和呼氣末正壓的雙重作用，能有效避免人機(jī)對抗，減少容量性損傷及其對血流動力學(xué)的影響。在評價NIV對COPD合并呼吸衰竭的療效判定方面，除經(jīng)典的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、HR、RR等生命體征指標(biāo)外，有學(xué)者[6-8]提出，CPIS和APACHEⅡ評分可作為其量化指標(biāo)，因此本研究觀察了所有患者治療前后的CPIS與APACHEⅡ評分變化，以此評估患者肺部感染的改善程度。

國內(nèi)外諸多研究表明，經(jīng)鼻/面罩NIV對COPD合并呼吸衰竭患者的療效確切，可顯著改善肺功能、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，降低病死率[9-12]。劉麗平等[13]對59例老年COPD合并急性呼吸衰竭患者分別采用無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣治療及綜合治療，比較其臨床療效發(fā)現(xiàn)，序貫通氣和綜合治療的住院時間、總機(jī)械通氣時間顯著短于無創(chuàng)通氣組，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率和病死率也更低，提示在有創(chuàng)通氣的基礎(chǔ)上給予NIV的臨床療效顯著優(yōu)于單一的有創(chuàng)通氣治療。鐘藝華等[14-16]研究發(fā)現(xiàn)，對老年COPD合并呼吸衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予NIV治療后，其動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、RR、HR等均顯著改善，同時提出在實(shí)用BiPAP呼吸機(jī)過程中應(yīng)消除患者恐懼心理、避免二氧化碳重復(fù)呼吸等注意事項(xiàng)。尚愚等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者加用NIV治療后，其p(O2)及p(CO2)均有顯著改善，與單純常規(guī)治療比較，患者住院時間及住院病死率顯著降低。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療后，RR、HR、動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、CPIS與APACHEⅡ評分的改善程度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)，提示NIV在糾正低氧血癥、改善二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒方面顯著優(yōu)于鼻導(dǎo)管吸氧，與上述報道基本一致。此外，觀察組的臨床癥狀改善比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于樣本較小的緣故，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

[1] Arostegui I，Esteban C，Garcia-Gutierrez，et al. Subtypes of Patients Experiencing Exacerbations of COPD and Associations with Outcomes[J]. PLoS One. 2014，9(6): e98580.

[2] Herath S C，Poole P. Prophylactic antibiotic therapy in chronic obstructive pulmonary disease[J]. JAMA，2014，311(21): 2225.

[3] Chen H，Wang Y，Bai C，et al. Alterations of plasma inflammatory biomarkers in the healthy and chronic obstructive pulmonary disease patients with or without acute exacerbation[J]. J Proteomics，2012，75(10): 2835.

[4] Pauwels R A，Buist A S，Calverley P M A，et al. Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[J]. American journal of respiratory and critical care medicine，2012，163(5): 2187.

[5] Skj?rten I，Hilde J M，Melsom M N，et al. Pulmonary artery pressure and p(O2) in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respir Med，2013，107(8): 1271.

[6] 王衛(wèi)，陳燕明. 慢性阻塞性肺疾病治療中新型支氣管擴(kuò)張劑研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(2): 161.

[7] 孔祥臣. CPIS與APACHEⅡ評分對無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并呼吸衰竭的療效預(yù)測[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31(9): 14.

[8] 黃勇，葉寰，江宇星，等. 簡化臨床肺部感染評分對無創(chuàng)通氣治療AECOPD呼吸衰竭的療效評估[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(5): 432.

[9] 徐雪芬，鄭玉龍，何遠(yuǎn)強(qiáng). 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并嚴(yán)重呼吸衰竭48例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(11): 1427.

[10] Chandra D，Stamm J A，Taylor B，et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States，1998-2008[J]. American journal of respiratory and critical care medicine，2012，185(2): 152.

[11] Soleimanpour H，Taghizadieh A，Salimi R，et al. Rapid Shallow Breathing Index Survey，a Predictor of non-Invasive Ventilation Necessity in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation: An Analytical Descriptive Prospective Study[J]. Iran Red Crescent Med J，2014，16(2): e13326.

[12] Mishra M，Chaudhri S，Tripathi V，et al. Weaning of mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients by using non-invasive positive pressure ventilation: A prospective study[J]. Lung India，2014，31(2): 127.

[13] 劉麗平，石斌，王琳，等. 老年COPD合并呼吸衰竭患者綜合治療的臨床研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(5): 476.

[14] 姚婉貞. 慢性阻塞性肺疾病急性加重如何合理使用抗生素[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(7): 558.

[15] 鐘藝華，童永紅，蔡華榮，等. 無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療老年性COPD并發(fā)急性呼吸衰竭的臨床觀察及影響因素分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，32(3): 303.

[16] 葉榕. 無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(21): 64.

[17] 尚愚，肖金玲，呂福禎，等. 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭的療效觀察[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，2012，46(2): 157.

[18] 沈玉蘭. 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣救治嚴(yán)重呼吸衰竭的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(4): 17.