周 艷, 陳梅青, 王順娣

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

慢性心力衰竭(CHF)是心功能減退導(dǎo)致心室充盈或射血異常的一種臨床綜合征[1]，屬于臨床常見(jiàn)心內(nèi)科疾病。心力衰竭是多種心血管疾病慢性發(fā)展的終末階段，病程反復(fù)，可導(dǎo)致患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降[2-3]。近年來(lái)，雖然CHF藥物、器械和心臟移植治療取得了很大進(jìn)展，但由于長(zhǎng)期患病會(huì)導(dǎo)致高額醫(yī)療消費(fèi)、生活自理能力減退、情感支持力下降，患者家屬對(duì)該病的社會(huì)支持力明顯降低，患者也常常因多種并發(fā)癥并存、藥物副作用等因素而忽視院外康復(fù)治療與管理[4]。因此，綜合性的治療理念應(yīng)包括培養(yǎng)CHF患者的自我護(hù)理能力，讓患者主動(dòng)調(diào)整生活習(xí)慣，參與疾病的自我管理。本院心內(nèi)科向CHF患者發(fā)放心衰自我檢測(cè)日記，并予監(jiān)督指導(dǎo)、加強(qiáng)隨訪，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年8月本院心內(nèi)科收治CHF患者82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)推薦的CHF臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，紐約心臟協(xié)會(huì)心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)者待病情穩(wěn)定；意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病及交流障礙，患者知情同意，愿意參加本研究；患者初中以上文化，年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病、癡呆、精神障礙或語(yǔ)言溝通障礙者；不愿意加入研究的患者。所有CHF患者編號(hào)由Quickcalcs軟件隨機(jī)生成，分為2組。對(duì)照組42例，男32例，女10例，年齡54～89歲，平均(74±8)歲，原發(fā)病分別為缺血性心肌病14例、高血壓心臟病22例、擴(kuò)張型心肌病6例，心功能評(píng)價(jià)按紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA方案分級(jí)為心功能Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)36例、Ⅳ級(jí)4例。觀察組40例，男30例，女10例，年齡5～89歲，平均(78±7)歲，原發(fā)病為缺血性心肌病10例、高血壓性心臟病24例、擴(kuò)張型心肌病6例，心功能評(píng)價(jià)按紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA方案分級(jí)為Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)34例、Ⅳ級(jí)2例。入院后給予休息、吸氧、低鹽飲食、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、支持療法等綜合治療，均好轉(zhuǎn)出院。2組患者在年齡、性別、婚姻、文化程度、家庭情況、病因、病程和心功能級(jí)別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：在接受CHF常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，CHF患者在護(hù)士的指導(dǎo)下記錄心衰日記。心衰日記的模本由研究者設(shè)計(jì)，由患者情況登記表、示范樣本、填寫說(shuō)明、記錄內(nèi)容組成，采用10 cm大小的支票簿形式，便于攜帶就診。根據(jù)患者需求選擇記錄形式(隨時(shí)記錄和定時(shí)記錄)。CHF患者填寫時(shí)在相對(duì)應(yīng)的欄內(nèi)打“√”，內(nèi)容包括體質(zhì)量、血壓、心率、尿量，是否呼吸困難、水腫、氣短、按時(shí)服藥、限鹽、限水、戒煙、限酒。心衰日記記錄內(nèi)容分為紅、黃、綠3種區(qū)域顏色，同時(shí)將區(qū)域顏色對(duì)應(yīng)CHF的分區(qū)管理“紅色尾燈”工具，需要時(shí)可及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系。CHF分區(qū)管理“紅色尾燈”工具分為: ① 綠色區(qū)域，控制良好的患者。各項(xiàng)癥狀及指標(biāo)為心率60～100次/min，血壓<140/90 mmHg，尿量1 000～2 500 mL, 體質(zhì)量正常。處理方案為繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓，保持飲食習(xí)慣，注意隨訪; ② 黃色區(qū)域，需要注意的患者。各項(xiàng)癥狀及指標(biāo)為心率100～140次/min，血壓140～160/90～100 mmHg, 尿量<1000 mL, 3 d內(nèi)改變體質(zhì)量<2 kg。處理方案，需要調(diào)整用藥，改善飲食習(xí)慣，特別是鹽、水的攝入量，若癥狀未減輕，需聯(lián)系專職護(hù)士。③紅色區(qū)域，停止原方案，重新考慮方案。各項(xiàng)癥狀及指標(biāo)為心率>140次/min, 血壓>160/100 mmHg，尿量<400 mL，3 d內(nèi)改變體質(zhì)量>2 kg，出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥等。處理方案為需要醫(yī)生重新對(duì)患者的病情作出評(píng)估，并立即聯(lián)系專職護(hù)士。指導(dǎo)護(hù)士經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)，采取雙盲原則，分為指導(dǎo)組和問(wèn)卷調(diào)查組。指導(dǎo)組護(hù)士在患者住院期間采用多媒體向CHF患者宣教心衰日記的目的、意義、方法、注意事項(xiàng)等，住院期間學(xué)會(huì)記錄，以便其出院后能夠獨(dú)立進(jìn)行心衰日記的記錄。

1.2.2 對(duì)照組：予CHF常規(guī)護(hù)理，一般隨訪治療。

1.3 觀察內(nèi)容

指導(dǎo)組護(hù)士在CHF患者出院后給予定期電話回訪(1個(gè)月內(nèi)每2周回訪1次，每次15 min，以后每月1次)心衰日記記錄情況。護(hù)士根據(jù)患者存在的問(wèn)題，依據(jù)自行設(shè)計(jì)的CHF患者分區(qū)管理，隨時(shí)電話給予指導(dǎo)。問(wèn)卷調(diào)查組護(hù)士分別在出院后3個(gè)月和6個(gè)月采用中文版明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷，比較2組CHF患者在隨訪時(shí)間段內(nèi)的生活質(zhì)量的影響程度、病死率、再入院率、心功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3個(gè)月患者生活質(zhì)量比較

出院后3個(gè)月，觀察組患者經(jīng)記錄心衰日記后，各項(xiàng)分值顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量顯著提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3個(gè)月后2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較±s)

2.2 3個(gè)月、6個(gè)月患者死亡和再次住院情況比較

CHF患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月的病死率和再入院率比較，觀察組患者顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 出院后3個(gè)月、6個(gè)月患者死亡與再次住院情況比較[n(%)]

2.3 6個(gè)月后患者心功能指標(biāo)變化情況

出院后6個(gè)月比較2組患者心功能指標(biāo)的變化情況，觀察組患者經(jīng)記錄心衰日記后心功能指標(biāo)中可以看出心率較對(duì)照組顯著下降，顯示心臟收縮功能的左室射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組顯著升高，6 min步行距離亦較對(duì)照組顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 出院6個(gè)月后患者心功能指標(biāo)變化情況比較±s)

3 討 論

CHF是許多心臟疾病的終末臨床表現(xiàn)，目前對(duì)于CHF的治療，臨床上仍以β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、洋地黃等為主的藥物治療為主，目的主要是改善心室重構(gòu)、延緩心功能的惡化，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生活時(shí)間為主。但在患者日常家庭管理方面研究甚少，國(guó)外研究[6]提出“自我管理”的概念，即在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力。自我管理主要針對(duì)的是癥狀管理。Riegel[7]對(duì)CHF自我護(hù)理進(jìn)行了深入的研究，指出CHF自我護(hù)理是有關(guān)癥狀識(shí)別、癥狀處理、癥狀判斷及處理措施評(píng)價(jià)的一系列決策制訂過(guò)程，包括自我護(hù)理管理、自我護(hù)理維持和自我護(hù)理信心3個(gè)維度。之后，在依據(jù)社會(huì)認(rèn)知理論和訪談的基礎(chǔ)上于2000年發(fā)展了CHF自我管理量表，該量表列出了CHF患者6個(gè)最常見(jiàn)的癥狀，即心悸、踝部水腫、呼吸短促、疲乏、突然體重增加、睡眠呼吸困難。有報(bào)道[8]稱，早期識(shí)別病情發(fā)展的癥狀監(jiān)測(cè)能減輕或者避免住院治療。國(guó)外有研究[9]表明，如果改進(jìn)現(xiàn)在患者的自我管理技能，可能減少1年內(nèi)40%的再入院率。而對(duì)于CHF的自我管理，目前認(rèn)為患者在應(yīng)對(duì)CHF過(guò)程中采取一系列有效的自我調(diào)節(jié)行為控制疾病影響的能力。有此定義可以看出, CHF自我管理實(shí)際上包含了豐富的內(nèi)容，涉及疾病知識(shí)、自我效能、尋求支持、行為表現(xiàn)、生活方式、癥狀管理等。近來(lái)國(guó)外有研究資料[10]表明，通過(guò)醫(yī)護(hù)回訪進(jìn)行家庭健康教育干預(yù)不僅能了解患者知識(shí)掌握情況，而且通過(guò)健康教育澄清錯(cuò)誤信息和觀念，評(píng)價(jià)知識(shí)的掌握程度。黃淑梅[11]認(rèn)為, CHF患者采用個(gè)體化健康教育措施可改善患者心功能，提高生活質(zhì)量。陳鳳屏等[12]報(bào)道，實(shí)施醫(yī)院-家庭雙重督導(dǎo)可提高CHF患者的自我管理水平，降低再入院率。吳麗華等[13]選取CHF患者30例，以自我管理模式理論為指導(dǎo)，實(shí)施規(guī)范化的自我管理項(xiàng)目，包括住院期間系統(tǒng)的健康教育，出院健康指導(dǎo)及電話和家庭隨訪，干預(yù)10個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化的自我管理項(xiàng)目能有效提高CHF患者的自我管理水平。

研究表明，在中國(guó)80.9%CHF患者的生存質(zhì)量處于中低水平，這與CHF自我管理實(shí)際效果不佳密切相關(guān)。盡管目前國(guó)內(nèi)外采取多種形式提高CHF患者自我管理水平，但是患者不按照規(guī)定遵從醫(yī)囑和不遵守飲食規(guī)則，缺乏對(duì)疾病惡化癥狀和征兆的相關(guān)知識(shí)，以及醫(yī)務(wù)工作者缺少對(duì)患者的專業(yè)指導(dǎo)，是導(dǎo)致再住院治療的重要原因[14-15]。據(jù)報(bào)道[16]，CHF患者再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為缺乏鹽攝入知識(shí)，所以限鹽飲食是必需的干預(yù)措施。孟靜等[17]報(bào)道，CHF患者服藥依從性較差，患者生活質(zhì)量明顯下降，可以增加患者并發(fā)癥、病死率。因此需要建立“心衰日記記錄模本”，即在CHF患者出院后，在心內(nèi)科專業(yè)護(hù)理的指導(dǎo)下，加強(qiáng)患者的自我管理能力，對(duì)于改善CHF患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有積極重要的意義。心衰日記記錄模本的實(shí)施，可以使慢性心力衰竭患者遵守飲食規(guī)則、自我監(jiān)測(cè)病情、服藥的依從性和規(guī)范性增強(qiáng)，保證該類患者長(zhǎng)期合理的用藥，可使心臟負(fù)荷減輕，使心肌的收縮能力提高，對(duì)心衰癥狀進(jìn)行有效控制。本次研究結(jié)果顯示，記錄心衰日記的CHF患者的療效明顯優(yōu)于接受常規(guī)護(hù)理的患者，生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度明顯大于后者，臨床治療時(shí)間和心衰控制時(shí)間明顯短于后者?？偠灾?，結(jié)果充分說(shuō)明心衰日記記錄模本建立可以使慢性心力衰竭患者的臨床療效明顯改善。

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