王 黎，虞 萍

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江，212001）

早產(chǎn)兒是指胎齡＜37周（＜259d）的新生兒，出生1h內(nèi)體質(zhì)量＜2 500g為低出生體質(zhì)量?jī)?，其中?500g為極低出生體質(zhì)量?jī)?，?000g為超低出生體質(zhì)量?jī)海?］。近年來(lái)，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的建立以及醫(yī)護(hù)質(zhì)量的提高，早產(chǎn)兒的死亡率已穩(wěn)步下降，胎齡愈小，死亡率愈高，中國(guó)早產(chǎn)兒的死亡率為12.7%～20.8%［2］。為提高本院早產(chǎn)兒的存活率，現(xiàn)將本院30例危重早產(chǎn)兒的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇2013年7—12月本院NICU的危重早產(chǎn)兒30例，其中剖腹娩出13例，自然分娩17例；單胎26例，雙胎4例；男13例，女17例；平均出生體質(zhì)量（1 465.0±281.5）g，＜1 000g者1例，＜1 500g者17例，1 500～2 070g者12例；平均胎齡（31.1±1.3）周；主要疾病種類(lèi)包括新生兒呼吸窘迫綜合征16例，新生兒肺炎7例，壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）3例，新生兒濕肺2例，新生兒敗血癥1例，支氣管肺發(fā)育不良1例。

2 結(jié) 果

所有患兒根據(jù)病情需要，給予保暖、防治出血、抗感染、胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)等綜合支持治療，其中箱式吸氧6例，鼻塞持續(xù)氣道正壓（nCPAP）吸氧21例，機(jī)械通氣3例。住院時(shí)間為（31.4±9.6）d，出院平均體質(zhì)量（2145.8±2.8）g。出院標(biāo)準(zhǔn)為能自己吸吮進(jìn)奶，室溫下體溫穩(wěn)定，體質(zhì)量 以10～30g／d的速度穩(wěn)定增長(zhǎng)，并已達(dá)到2000g或以上，近期無(wú)呼吸暫停，并已停止用藥及吸氧一段時(shí)間。治愈出院27例，轉(zhuǎn)院1例，自動(dòng)出院1例，放棄治療（死亡）1例。

3 護(hù)理體會(huì)

早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)翰∏樽兓欤R床表現(xiàn)多種多樣，只要護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，工作細(xì)致認(rèn)真，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療和搶救贏得時(shí)間，從而提高治愈率，降低早產(chǎn)兒死亡率。

3.1 呼吸管理

本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒生后均有不同程度的呼吸困難，在保持呼吸道通暢情況下，6例需箱式吸氧，21例需nCPAP吸氧，3例需機(jī)械通氣。nCPAP吸氧患兒每天鼻腔護(hù)理，以免長(zhǎng)期nCPAP吸氧引起鼻腔黏膜損傷。對(duì)機(jī)械通氣患兒要注意翻身、叩背，通過(guò)叩背使痰液脫落排入氣道有利于吸出。吸痰時(shí)使用一次性吸痰管，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵循先氣道后口腔的原則，要求由2人共同協(xié)作完成，同時(shí)注意固定氣管導(dǎo)管以防脫管，每次吸痰時(shí)間＜15s，吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致低氧血癥，對(duì)痰液黏稠者用0.9%氯化鈉注射液滴入氣管內(nèi)0.5～1.0mL以稀釋痰液，同時(shí)應(yīng)保證呼吸機(jī)吸入氣體的有效濕化。由于早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟及吸吮與吞咽缺乏或不協(xié)調(diào)、吸吮與呼吸不協(xié)調(diào)、胃食管反流、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等均可導(dǎo)致呼吸暫停，故應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，備齊搶救設(shè)備，一旦發(fā)生呼吸暫停首先給予托背或彈足底，如不能緩解可在呼吸道通暢情況下給予呼吸氣囊加壓吸氧，必要時(shí)應(yīng)用氨茶堿等藥物興奮呼吸中樞。本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒有11例發(fā)生呼吸暫停，其中1例胎齡29周的患兒nCPAP吸氧3 3d后才成功撤離nCPAP，氨茶堿應(yīng)用了21d。另外根據(jù)患兒的經(jīng)皮血氧飽和度及血?dú)夥治鰶Q定吸氧濃度，維持經(jīng)皮血氧飽和度在87%～92%，不超過(guò)95%，氧分壓在50～70mmHg，以免不適當(dāng)吸氧引起患兒肺、眼、腦的損害。

3.2 感染管理

由于早產(chǎn)兒特異性及非特異性免疫功能發(fā)育不成熟，極易繼發(fā)各種感染，故需加強(qiáng)NICU病房管理，嚴(yán)格探視制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)。保持病房?jī)?nèi)溫濕度適宜，病房定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)。每月2次空氣培養(yǎng)，控制細(xì)菌數(shù)低于200cfu／m2。洗手是預(yù)防外源性醫(yī)院感染的最重要、最簡(jiǎn)便、最容易取得良好預(yù)防效果的措施之一。有資料［3］證明，僅洗手一項(xiàng)措施就可以使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。故要求醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或操作前后必須嚴(yán)格洗手。本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒共取痰培養(yǎng)52次，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果36次，陽(yáng)性率69.2%，檢出1種病原菌27例，檢出2種病原菌7例，檢出3種病原菌2例，共檢出各類(lèi)病原50株，包括革蘭陰性桿菌41株，革蘭陽(yáng)性球菌4株，念珠菌5株，見(jiàn)表1。30例危重早產(chǎn)兒共取血培養(yǎng)11次，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果3次，陽(yáng)性率27.3%，檢出2例表皮葡萄球菌后復(fù)查正常，金黃色葡萄球菌1例。30例危重早產(chǎn)兒共取尿培養(yǎng)7次，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果3次，陽(yáng)性率42.9%，檢出大腸埃希菌2例，屎腸球菌1例。入院后30例患兒均根據(jù)患兒母親疾病及羊水污染情況選用頭孢唑啉或頭孢西丁加替卡西林－克拉維酸甲或拉氧頭孢抗感染，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，盡量避免聯(lián)合用藥以防止患兒體內(nèi)菌群失調(diào)而致二重感染。治愈27例，1例因NEC轉(zhuǎn)院，1例因支氣管肺發(fā)育不良放棄治療（死亡），1例住院11d時(shí)因經(jīng)濟(jì)原因而自動(dòng)出院。

表1 30例危重早產(chǎn)兒院內(nèi)感染病原菌種類(lèi)構(gòu)成比

3.3 喂養(yǎng)管理

喂養(yǎng)原則為早期、個(gè)性化喂養(yǎng)，提倡生母母乳喂養(yǎng)，凡具吸吮力的早產(chǎn)兒均應(yīng)早期母乳喂養(yǎng)。母乳含有更多的蛋白質(zhì)、必需脂肪酸、礦物質(zhì)、微量元素及分泌型免疫球蛋白（SIgA）［4］，往往能使早產(chǎn)兒在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)出生體質(zhì)量，具有用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)的相同生長(zhǎng)速度，但出生30d后的早產(chǎn)母乳對(duì)于正在生長(zhǎng)發(fā)育的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等物質(zhì)的含量則相對(duì)不足，為滿足生長(zhǎng)所需及預(yù)防早產(chǎn)兒骨質(zhì)發(fā)育不良［5］，此時(shí)需加用市售的母乳強(qiáng)化劑和早產(chǎn)兒配方奶。本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒中有1例超低體質(zhì)量?jī)河谏?4d時(shí)發(fā)生早產(chǎn)兒骨質(zhì)發(fā)育不良而致股骨骨折。吸吮能力較弱的早產(chǎn)兒需要口飼喂養(yǎng)，長(zhǎng)期平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素［6］，所以對(duì)患者進(jìn)行口飼時(shí)，采取半臥位，抬高暖箱30°～45°，頭側(cè)向一邊，口飼后30min內(nèi)仍保持半臥位，不進(jìn)行拍背、吸痰等操作，防止胃內(nèi)容物反流?？陲暻跋葯z查胃內(nèi)有無(wú)潴留現(xiàn)象，如吸出量為前一次的1 0%以?xún)?nèi)，可注回或丟棄，如超過(guò)20%，可禁食1次［7］。極低體質(zhì)量?jī)簝河绕涫浅腕w質(zhì)量?jī)喝绨l(fā)生喂養(yǎng)不耐受可采用微泵口飼牛奶均勻輸入，持續(xù)0.5～2h，既避免急性胃擴(kuò)張，又減少胃內(nèi)潴留現(xiàn)象。如仍不能耐受，可改喂部分水解蛋白奶如紐太特，同時(shí)加強(qiáng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮以增加胃腸道激素分泌而使早產(chǎn)兒的消化能力逐漸增強(qiáng)。操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，口飼結(jié)束后應(yīng)反折并固定妥當(dāng)，每3天更換1次口飼管。起始奶量為0.5～1mL／次，1次／4～6h，即采用微量喂養(yǎng)10～20mL／（kg·d），以后根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況，每天增加奶量，增加奶量＜20mL／（kg·d）。如出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等癥狀應(yīng)警惕NEC，可禁食改全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，加強(qiáng)抗感染等。NEC治愈后可部分胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，漸停腸道外營(yíng)養(yǎng)，使總奶量達(dá)140～160mL／（kg·d）。本資料顯示3 0例危重早產(chǎn)兒中有3例發(fā)生NEC，其中1例懷疑腸穿孔而轉(zhuǎn)院。

［1］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88.

［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：59.

［3］何少茹.早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（7）：743.

［4］鄭修霞，夏海鷗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：86.

［5］樊維琦.早產(chǎn)兒骨質(zhì)發(fā)育不良新進(jìn)展［J］.中國(guó)新生兒雜志，2010，25（7）：122.

［6］朗雅嫻，陳琴.氣道管理的新進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，1997，32（12）：731.

［7］肖福英.86例早產(chǎn)兒的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（18）：2492.