易早元

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院 骨科, 重慶 奉節(jié), 404600)

隨著社會(huì)的老齡化，老年性胸腰椎骨折患者越來越常見。經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折已成為一種常用術(shù)式，能恢復(fù)胸腰椎暫時(shí)的穩(wěn)定性，并能充分的行椎管減壓[1]。但術(shù)后常出現(xiàn)椎體高度丟失、后凸復(fù)發(fā)及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。經(jīng)傷椎固定可明顯提高傷椎節(jié)段的剛度，固定后傷椎螺釘能通過后路連接棒承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo)，明顯減輕傷椎所受壓力，而植骨融合能使受損的胸腰椎獲得長期的穩(wěn)定性。本院采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合膨脹型椎弓根釘固定治療43例老年性胸腰椎骨折，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2013年4月在本院就診的43例被確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的患者，其中男28例，女15例，年齡在57～88歲，平均(65.5±16.7)歲。致傷原因: 意外摔傷14例，交通傷29例。所有患者均為新鮮骨折，主要受傷部位為胸椎或腰椎或者二者同時(shí)存在。全部患者均采用經(jīng)椎弓根植骨結(jié)合膨脹型椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療。傷后至手術(shù)病程為1～4 d，平均(2.4±1.7)d。術(shù)前均行雙能 X 線骨密度測(cè)量儀測(cè)定，骨密度T值均≤-2.5, 平均值為-2.7，提示骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重。

1.2 研究方法

患者均去仰臥位全身麻醉，術(shù)前對(duì)抗?fàn)恳笙刃惺址◤?fù)位。根據(jù)骨折所在節(jié)段行后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露相應(yīng)椎體的棘突、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板及椎弓，用Magel定位法或“人字嵴”定位法確定傷椎及上下椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，用咬骨鉗咬除進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)，使用的椎弓根探測(cè)器穿過椎弓根進(jìn)入傷椎，術(shù)中均用C形臂X線機(jī)透視確定進(jìn)釘方向及螺釘長度。釘?shù)拦ソz后將慶大霉素浸泡的異體人工骨及自體骨混合后沿椎弓根植入傷椎內(nèi)，術(shù)中再次透視確認(rèn)傷椎內(nèi)骨量滿意后沿釘?shù)罃Q入膨脹型椎弓根螺釘，并放入膨脹內(nèi)芯。同樣方法于傷椎鄰近上下椎體擰入膨脹型螺釘，術(shù)中均行3椎6釘固定，然后上連接棒并適當(dāng)撐開，待骨折復(fù)位滿意后擰緊頂絲，頂絲在擰緊過程中將內(nèi)芯推至螺釘前方并撐開螺釘，達(dá)到膨脹螺釘作用。術(shù)中透視傷椎復(fù)位滿意后行后外側(cè)植骨融合。術(shù)后刀口常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后1個(gè)月帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰, 6個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)。術(shù)后隨訪1年，并攝X線片及CT斷層掃描，以了解螺釘穩(wěn)定及骨融合情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考Burkus等[2]及Singh等[3]的方法，制定螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合半定量評(píng)分系統(tǒng)。螺釘穩(wěn)定性評(píng)價(jià): 3分,螺釘無松動(dòng)、移位，螺釘周圍骨小梁致密; 2分，螺釘無明顯松動(dòng)、移位，但螺釘周圍骨小梁稀疏，螺釘周圍出現(xiàn)低密度區(qū)或透光帶為; 1分,螺釘明顯松動(dòng)、移位或脫出、折斷，螺釘周圍間隙增寬，透光帶明顯，骨小梁明顯稀疏。脊柱融合情況評(píng)價(jià): 3分,椎體間或椎板、關(guān)節(jié)突及棘突旁有連續(xù)性骨小梁形成，連接上下椎體為完全融合; 2分,椎體間或椎板、關(guān)節(jié)突及棘突旁有連續(xù)性骨小梁形成，但尚未連接上下椎體為部分融合；1分,椎體間或椎板、關(guān)節(jié)突及棘突旁未見連續(xù)性骨小梁形成為未融合。疼痛視覺模擬量表評(píng)分(VAS評(píng)分)采用Huskisson[4]制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2 結(jié) 果

本組43例患者手術(shù)過程均順利，平均手術(shù)時(shí)間為(2.5±1.3) h, 術(shù)后無感染、發(fā)熱、傷口滲液等并發(fā)癥，切口均I/甲愈合。術(shù)后不同時(shí)期螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合評(píng)分情況見表1。結(jié)果顯示，所有膨脹型椎弓根螺釘在椎體內(nèi)膨脹可靠，螺釘-骨界面密合性良好，所有膨脹螺釘均無松動(dòng)現(xiàn)象，無螺釘斷裂。X線及 CT 檢查可見螺釘周圍、椎體間、傷椎及后外側(cè)骨性愈合良好。隨著術(shù)后時(shí)間的延長，脊柱融合情況逐漸完善。術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分、后凸Cobb角及傷椎前后緣高度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1個(gè)月與12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 疼痛明顯緩解，椎體高度無明顯變化。見表2。

表1 術(shù)后螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合評(píng)分

表2 VAS 評(píng)分、Cobb 角、椎體前后緣高度恢復(fù)情況

3 討 論

隨著中國人口老齡化，老年性骨質(zhì)疏松患者也逐年增加。骨質(zhì)疏松時(shí)骨骼礦化障礙，骨鈣下降導(dǎo)致骨密度降低及骨小梁變細(xì)引起骨的脆性增加、強(qiáng)度下降，從而導(dǎo)致骨折的危險(xiǎn)性增加[5]。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折常發(fā)生于老年人，以胸腰部的脊柱壓縮性骨折最為常見。既往治療無合并神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮性骨折時(shí)多采取保守治療，不僅無法緩解背痛及矯正畸形，同時(shí)需要長期臥床，治療效果不理想。此外，老年患者常合并基礎(chǔ)性疾病，長時(shí)間臥床制動(dòng)常導(dǎo)致這些基礎(chǔ)性疾病惡化，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。近年來，隨著對(duì)胸腰椎骨折認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及內(nèi)固定器械和技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，椎弓根螺釘內(nèi)固定及植骨融合治療胸腰椎骨折取得了良好的臨床療效，也是目前公認(rèn)的治療胸腰椎骨折的理想術(shù)式[6]。椎弓根螺釘內(nèi)固定可使受損的椎體獲得堅(jiān)固的內(nèi)固定，具有三維矯正和三柱固定作用，使壓縮的椎體高度和矢狀面成角獲得良好恢復(fù)，能早期維持脊柱的穩(wěn)定性，還可同時(shí)處理后部結(jié)構(gòu)損傷，但術(shù)后內(nèi)固定器的松動(dòng)或斷裂及術(shù)后矯正角度的丟失甚至出現(xiàn)后凸畸形等問題，也日益引起廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注[7]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，椎體骨折行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定并后路植骨后，即使X線片顯示復(fù)位良好以及椎體外形、高度和相應(yīng)節(jié)段生理曲度恢復(fù)，但由于后路植骨不能增加前中柱的支撐，傷椎內(nèi)存在較大空隙會(huì)造成脊柱抗壓縮能力差，不能重建脊柱前中柱穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效以及椎體高度丟失[8]。將螺釘固定于傷椎上[9]，既不增加固定長度，能最大限度地保持脊柱活動(dòng)節(jié)段，又分散了負(fù)荷的承載，在達(dá)到骨性融合之前能夠維持復(fù)位和支撐脊柱。同時(shí)，傷椎上的椎弓根螺釘對(duì)傷椎有頂推作用，可糾正骨折椎體后凸畸形及水平移位。傷椎植釘?shù)牧硪粋€(gè)目的是讓傷椎承擔(dān)部分應(yīng)力，當(dāng)脊柱作側(cè)曲加旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，傷椎上的椎弓根螺釘能承受部分應(yīng)力，緩解其他內(nèi)固定的應(yīng)力，從而減少內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂。老年性胸腰椎骨折因骨質(zhì)疏松等問題行傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入后易出現(xiàn)內(nèi)固定器械松動(dòng)、骨折融合率低、復(fù)位丟失以及傷椎“空殼”等現(xiàn)象，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。研究表明，螺釘結(jié)構(gòu)和釘?shù)乐車琴|(zhì)強(qiáng)度是影響椎弓根螺釘穩(wěn)定的重要原因，因螺釘直徑不夠、脊柱骨質(zhì)疏松、翻修或多次置釘?shù)染鶗?huì)降低椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性。國內(nèi)外多位學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，膨脹型椎弓根螺釘具有良好的固定穩(wěn)定性，尤其在骨質(zhì)疏松治療中效果明顯優(yōu)于普通椎弓根螺釘[10]。本組患者使用膨脹型椎弓根螺釘固定傷椎，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均16個(gè)月，所有患者均獲得良好的脊柱融合，未出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。對(duì)術(shù)后取出內(nèi)固定器械者，通過取出螺釘內(nèi)栓，使膨脹螺釘回縮至正常直徑，再取出螺釘，避免椎弓根爆裂而損傷神經(jīng)根。本組結(jié)果表明，膨脹型椎弓根螺釘具有良好的機(jī)械力學(xué)性能，其強(qiáng)度足以保證椎體完成融合而不出現(xiàn)松動(dòng)及斷釘現(xiàn)象。值得注意的是：任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)維持脊柱穩(wěn)定性的作用只是短暫的，僅僅是為骨的愈合創(chuàng)造良好的條件，植骨融合才是重建脊柱穩(wěn)定的根本方法。椎間植骨融合能有效恢復(fù)并維持椎體間的高度，加上內(nèi)固定系統(tǒng)的配合使用，使脊柱恢復(fù)正常序列，從而形成穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)。椎弓根螺釘內(nèi)固定可提供短期的脊柱穩(wěn)定，而椎間植骨融合成功是保持脊柱長期穩(wěn)定性的根本措施，也是手術(shù)最根本的目的，一旦植骨融合失敗，即使足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定也無法起效。有研究[11]表明，部分患者術(shù)后療效不佳的主要原因是康復(fù)過程中骨融合部位受到不良應(yīng)力作用，導(dǎo)致植骨塊移位或吸收而影響骨性融合。本組所有患者螺釘周圍、椎體間、傷椎及后外側(cè)骨性愈合良好，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，脊柱融合情況逐漸完善，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分、后凸Cobb角及傷椎前后緣高度均較術(shù)前顯著改善(P<0.05); 術(shù)后1個(gè)月與12個(gè)月無明顯差別(P>0.05), 疼痛明顯緩解，椎體高度無明顯變化。結(jié)果表明傷椎椎體內(nèi)植骨可促進(jìn)骨折愈合，增加傷椎骨量，維持術(shù)后椎體高度，預(yù)防術(shù)后后凸畸形。

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