施東輝, 楊祖佑, 何兆飛, 張君俊, 杜春明

(江蘇省蘇州市吳中區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215100)

自1969年聯(lián)邦德國多尼爾(Dornier)開始研制體外沖擊波碎石機(jī), 1980年第一臺體外沖擊波碎石機(jī)應(yīng)用于臨床，使尿石癥的非手術(shù)治療成為可能，成為20世紀(jì)80年代醫(yī)療技術(shù)的一項(xiàng)重大突破，成為泌尿外科學(xué)發(fā)展的里程碑[1]。體外震波碎石術(shù)(ESWL)因其損傷小，治療時(shí)間短，費(fèi)用低等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用，成為了治療泌尿系結(jié)石的主要治療方法。

輸尿管結(jié)石伴腎絞痛是泌尿外科常見的急癥。目前臨 床常使用是解痙鎮(zhèn)痛等對癥治療或行體外震波碎石治療的方法。但是，國內(nèi)外對于體外震波碎石治療方法是運(yùn)用于急診期(<72 h)或平診期(<72 h), 則存在不同的觀點(diǎn)，而且相關(guān)研究文章較少。現(xiàn)通過對2012年1月—2013年1月本院收治的68例輸尿管結(jié)石伴腎絞痛患者急診期實(shí)施體外震波碎石術(shù)并和同一時(shí)期本院平診期的輸尿管結(jié)石68例患者ESWL治療治療效果進(jìn)行對比，從而了解體外震波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石伴腎絞痛急診期患者的療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取本科收治的輸尿管結(jié)石患者136例，男74例，女62例，年齡17～58歲。按疼痛發(fā)生后治療時(shí)間分為治療組(急診期行ESWL治療)和對照組(即平診期行ESWL治療)兩組。治療組采用急診 ESWL治療(發(fā)生腎絞痛72h以內(nèi)行ESWL),對照組 采用平診期ESWL治療(發(fā)生腎絞痛72 h后行ESWL)。其中治療組68例，男39例，女29例，年 齡(33.4±9.8)歲。輸尿管上段結(jié)石31例，中下段結(jié)石37例，結(jié)石大小0.5 cm×0.7 cm～0.7 cm×1.4 cm; 對照組68例，男35例，女33例，年齡(35.2±10.1)歲。輸尿管上段結(jié)石33例，中下段結(jié)石35 例，結(jié)石大小0.5 cm×0.7 cm～0.8 cm×1.5 cm。兩組患者、年齡、性別、結(jié)石大小位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

采用蘇特立TL06-Y、D-B1型超聲定位液電體外沖擊波碎石機(jī),兩組患者為同一操作人員。術(shù)前詳細(xì)問病史和體格檢查，排除，心、肺功能嚴(yán)重障礙，全身出血性疾病,腎功能不全,獨(dú)腎以及懷孕患者等。治療前,對于疼痛明顯難以忍受的患者使用解痙和鎮(zhèn)痛藥物。對于上、中段結(jié)石采用俯臥位,對于輸尿管下段結(jié)石 采用仰臥位。B超觀察術(shù)后結(jié)石形態(tài)是否改變，呈粉末狀散開，或斷裂移位后無上述改變則為碎石失敗，并發(fā)癥：發(fā)熱，石街形成。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者ESWL治療結(jié)束后均采用相同方法。補(bǔ)液抗炎止血對癥治療，如術(shù)后疼痛較劇可使用解痙和鎮(zhèn)痛藥物，囑咐患者多喝水，多運(yùn)動以蹦跳為主，2周后復(fù)查B超以了解結(jié)石排出情況，如較大殘余結(jié)石行二次體外震波碎石治療。

2 結(jié) 果

急診與平診期輸尿管結(jié)石行ESWL治療療效，及并發(fā)癥對比見表1。

3 討 論

輸尿管結(jié)石伴腎絞痛是較為常見的一種急腹

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

癥。主要原因是由于輸尿管結(jié)石梗阻，造成輸尿管平滑肌痙攣收縮，輸尿管內(nèi)及腎盂壓力明顯增高，腎包膜受到刺激所致[2]。因而，緩解腎絞痛的首要問題是及時(shí)解決輸尿管的梗阻。急性腎絞痛的傳統(tǒng)治療方法是鎮(zhèn)痛及解痙，以達(dá)到暫時(shí)緩解疼痛的癥狀，然后再進(jìn)行排結(jié)石治療。但因輸尿管結(jié)石病因未去除，導(dǎo)致止痛效果并不明顯，而且極有可能加重感染。

輸尿管結(jié)石形成初期的梗阻是不完全性的，腎積水幾乎為輕度,但有時(shí)會導(dǎo)致腎血流突然減少及腎內(nèi)壓力增高，有報(bào)道輸尿管梗阻3～4 d內(nèi)腎血流量 比健側(cè)腎血流量減少50%, 4周后可減少至對側(cè)的1/3。腎血流量減少,使腎皮質(zhì)缺血,腎小球?yàn)V過率下降,腎小管塌陷，最終導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重?fù)p害。短時(shí)間內(nèi)這是一種可逆性損傷 ,但隨著時(shí)間推移腎積水，損傷加重，可轉(zhuǎn)化為不可逆的腎功能損害,因此對輸尿管結(jié)石的處理還是提倡早期治療早期解決梗阻，盡量避免腎功能的不可逆損害。

其次當(dāng)結(jié)石梗阻輸尿管時(shí)間較長后，輸尿管壁炎性反應(yīng)、內(nèi)膜 充血、水腫、增厚明顯，易形成結(jié)石下方的輸尿管狹窄，甚至息肉梗阻形成或結(jié)石被肉芽包裹，影響碎石和排石的效果。而且長時(shí)間堵塞部位以上尿液流動不暢，尿液處于過飽和狀態(tài),導(dǎo)致結(jié)石繼續(xù)生長。平診期患者結(jié)石相對較大,導(dǎo)致碎石率，排石率減低，同時(shí)結(jié)石體積偏大碎石后也易形成石街。長時(shí)間的輸尿管梗阻容易合并感染，容易出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，而急診碎石后發(fā)熱病人相對較少，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療組患者經(jīng)ESWL治療后腎絞痛完全緩解者(95%), 與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道數(shù)據(jù)相仿[3]。說明輸尿管結(jié)石急性發(fā)作時(shí)結(jié)石與輸尿管無明顯粘連，包裹。故急診ESWL能迅速緩解患者的腎絞痛，盡早緩解腎盂積水,改善患側(cè)腎臟功能。

[1] 高振利, 劉慶祚.泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 177.

[2] 李金翠.226例輸尿管結(jié)石體外震波碎石治療的療效觀察[J].家庭護(hù)士, 2008, 6(4): 322.

[3] 體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石13 881例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 17(15): 1893.