馬育霞，劉 毅,王鵬升，李 英,趙紅英,劉云峰(.河北省滄州市中心醫(yī)院老年內(nèi)科，河北 滄州 0600；.河北省滄州監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)科，河北 滄州 0600)

·論著·

Well′s評分結(jié)合D-二聚體對肺栓塞的診斷價值

馬育霞1，劉 毅2,王鵬升1，李 英1,趙紅英1,劉云峰1
(1.河北省滄州市中心醫(yī)院老年內(nèi)科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)科，河北 滄州 061001)

目的探討采用Well′s評分結(jié)合血漿D-二聚體檢測對肺栓塞的診斷價值。方法回顧性分析疑似肺栓塞患者637例，分別以Well′s評分、D-二聚單項檢測及兩者結(jié)合檢測對肺栓塞作出診斷，比較3種方法對肺栓塞檢出的陽性率、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值。結(jié)果肺CT肺動脈造影診斷肺栓塞 256例(40.19%)，Well′s評分診斷肺栓塞 368例(60.60%)，D-二聚體診斷肺栓塞 386例(57.77%)，Well′s評分和D-二聚體2種方法診斷肺栓塞的陽性率均高于肺CT肺動脈造影檢測陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。Well′s評分、D二聚體分別檢測和兩者結(jié)合診斷肺栓塞陽性預(yù)測值分別為62.77%、62.18%、63.56%， 3種方法診斷肺栓塞的陰性預(yù)測值分別為90.71%、93.63%、98.67%。結(jié)論Well′s評分結(jié)合D-二聚體操作簡單，對肺栓塞早期篩選具有價值，能準(zhǔn)確地預(yù)測肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險，但單項檢測存在假陽性。當(dāng)二者均為陰性時，排除疑似肺栓塞更加安全有效。

肺栓塞；動脈造影術(shù)；D-二聚體；評價研究

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.018

肺栓塞是常見的心肺血管疾病，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如未能及時診斷和治療，病死率高。近年來，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用血漿D-二聚體、臨床量表評估肺栓塞的可能性，從而減少不必要的創(chuàng)傷檢查和節(jié)省醫(yī)療開支。本研究以肺CT肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography,CTPA)作為診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，探討Well′s評分和D-二聚體聯(lián)合檢測的診斷策略對肺栓塞的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象：收集2007年1月1日—2013年12月31日河北省滄州市中心醫(yī)院收治的疑似肺栓塞患者637例，男性367例，年齡58～87歲，平均(69.22±9.21)歲，女性270例，年齡60～85歲， 平均(70.31±8.47)歲，男女性別之間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院后24h內(nèi)應(yīng)用64排或128排螺旋CT完成CTPA檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)為增強后的肺動脈腔內(nèi)有充盈缺損影，動脈管腔正?；蛟鰧挕?/p>

1.3 Well′s評分標(biāo)準(zhǔn)：由老年內(nèi)科專職指定醫(yī)師在不知曉CTPA結(jié)果的情況下，收集患者的臨床資料，并根據(jù)Well′s評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，采用二分法，≤4分為肺栓塞陰性，>4分為肺栓塞陽性。Well′s評分標(biāo)準(zhǔn)為患者存在深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的臨床癥狀和體征計3分，患者患肺栓塞可能性大于其他疾病計3分，患者心率>100次/min計1.5分，患者在4周內(nèi)有制動或手術(shù)史計1.5分，患者既往患有DVT或肺栓塞計1分，患者有咯血計1分，患者存在腫瘤計1分。

1.4 血漿D-二聚體檢測和標(biāo)準(zhǔn)：采用免疫比濁法，參照中華醫(yī)學(xué)會指定的肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，D-二聚體≥500μg/L為陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0軟件分析數(shù)據(jù)。不同檢測方法肺栓塞陽性率比較采用配對χ2檢驗。金標(biāo)準(zhǔn)收治評價不同檢測方法診斷肺栓塞的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值采用四格表診斷性試驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同方法檢測肺栓塞陽性率： CTPA與Well′s評分比較，CTPA診斷肺栓塞的陽性率為40.19%(256/637),Well′s評分診斷肺栓塞的陽性率為60.60%(368/637)；CTPA與D-二聚體比較,CTPA診斷肺栓塞的陽性率為40.19%(256/637),D-二聚體診斷肺栓塞的陽性率為57.77(386/637)。其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 Wells評分和D-二聚體檢測肺栓塞的陽性率 (例數(shù))

CTPA：computer tomography pulmonary angiography

2.2 金標(biāo)準(zhǔn)對Well′s評分和D-二聚體的評價：以CTPA為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評價Well′s評分和D-二聚體單項檢測和二者聯(lián)合檢測的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，其中在聯(lián)合檢測中Well′s評分和D-二聚體全部陽性為串聯(lián)試驗，Well′s評分和D-二聚體其中一項陽性陽性即陽性為并聯(lián)試驗。結(jié)果單項試驗中，D-二聚體敏感度高于Well′s評分，特異度低于Well′s評分，陰性預(yù)測值高于Well′s評分；在聯(lián)合試驗中，并聯(lián)試驗的敏感度高于串聯(lián)試驗，特異度低于串聯(lián)試驗，陰性預(yù)測值較串聯(lián)試驗高。同時，聯(lián)合試驗的敏感度高于各個單項檢測的敏感度，聯(lián)合試驗的陰性預(yù)測值也高于各個單項檢測的陰性預(yù)測值。見表2。

表2 金標(biāo)準(zhǔn)對Well′s評分、D-二聚體單項和聯(lián)合評價 (例數(shù))

CTPA：computer tomography pulmonary angiography

3 討 論

急性肺栓塞的臨床癥狀缺乏特異性，漏診率和誤診率高，導(dǎo)致病死率高，長期以來肺栓塞在我國屬于“多發(fā)而少見”疾病。CTPA是確診肺栓塞的無創(chuàng)最佳影像學(xué)檢查，但是檢查費用高、費時，部分患者對造影劑過敏或造影劑導(dǎo)致患者腎功能衰竭等不良反應(yīng)，臨床還有部分疑似肺栓塞患者因病情危重?zé)o法行該項檢查，且該項檢查所需設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院可能不具備條件。臨床上疑似患者大部分最終診斷均非肺栓塞，本研究有381例(59.81%)最終排除肺栓塞。為了減少不必要的輻射檢查，臨床上迫切需要簡單易行的篩查方法。近年來非侵入性手段Well′s評分和D-二聚體檢測被廣泛用于肺栓塞的臨床診斷[2]。

Well′s評分的7個主要變量(靜脈血栓史、心動過速、近期手術(shù)、制動、DVT的癥狀和體征、咯血和惡性腫瘤)與肺栓塞有關(guān)，該評分僅需要病史和體征[2]。其中一項指標(biāo)“患者患肺栓塞可能性大于其他疾病”雖具有很大的主觀性，但不少資料表明具有較好的臨床符合率。由于我國醫(yī)療關(guān)系緊張，致使許多臨床醫(yī)生在臨床診斷中習(xí)慣“寧左勿右”的態(tài)度，容易影響Well′s評分的客觀性。本研究結(jié)果顯示W(wǎng)ell′s評分診斷肺栓塞的陽性率為60.60%，高于金標(biāo)準(zhǔn)。表明Well′s存在假陽性，因此需要結(jié)合D-二聚體等臨床檢查進一步篩查肺栓塞[3]。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下的特異性降解產(chǎn)物，它的增高提示纖溶系統(tǒng)的亢進。D-二聚體診斷肺栓塞具有較高的敏感度和相對高的陰性預(yù)測值，但特異度相對偏低，對于肺栓塞診斷存在假陽性，因此目前學(xué)術(shù)界側(cè)重于D-二聚體陰性可排除急性肺栓塞，但單項應(yīng)用D-二聚體陰性往往不能可靠地排除肺栓塞患者。本研究結(jié)果顯示D-二聚體陽性率(57.77%)高于金標(biāo)準(zhǔn)陽性率(40.19%)，存在假陽性；此外，D-二聚體陰性的疑似患者251例，最后有16例確診為肺栓塞。肺栓塞患者中D-二聚體陰性原因考慮可能與以下因素有關(guān)：①慢性肺栓塞，D-二聚體是繼發(fā)纖溶標(biāo)志，慢性肺栓塞殘存的血栓被機化，導(dǎo)致D-二聚體陰性[4]；②服用抗凝藥[5]，本研究中有肺栓塞患者D-二聚體始終<500μg/L，該患者因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支架植入長期行雙抗血小板治療，考慮與抗凝藥物影響有關(guān)；③早期起病，發(fā)病早期血漿內(nèi)D-二聚體未必會增高，至于血凝塊形成多長時間后才出現(xiàn)D-二聚體增高，這個問題目前尚無定論[6]；④栓子大小及位置，若栓子較小并出現(xiàn)在遠端，都可能導(dǎo)致D-二聚體陰性；⑤年齡因素，老年患者纖溶酶原減少，纖溶降低，均可能導(dǎo)致D-二聚體不高；⑥栓子類型，D-二聚體對于脂肪栓塞、空氣栓塞等非血栓性肺栓塞幾乎沒有診斷和判斷價值；⑦纖溶功能障礙，部分患者可能纖溶酶原激活物抑制物水平高，造成組織型纖溶酶原激活物活性降低，影響D-二聚體的生成。本研究支持既往研究結(jié)果，極少數(shù)D-二聚體陰性的患者最終診斷為肺栓塞。因此，不能單純靠D-二聚體陰性排除肺栓塞[7]。

本研究結(jié)果顯示肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)確診率為40.19%，高于國外文獻報道，可能與部分患者為當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院高度懷疑肺栓塞而轉(zhuǎn)入有關(guān)；Well′s評分、D-二聚體和兩者結(jié)合的肺栓塞陽性預(yù)測值分別為62.77%、62.18%、63.56%，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明其在判斷肺栓塞方面相似，但單項檢測和聯(lián)合檢測的陽性預(yù)測值均高于金標(biāo)準(zhǔn)，進一步說明單項檢測存在假陽性；Well′s評分陰性、D-二聚體陰性的陰性預(yù)測值為90.71%和93.63%，而兩者皆為陰性的陰性預(yù)測值高達98.67%，與單項檢查陰性相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示聯(lián)合檢測對于肺栓塞的排除判斷具有一定價值，但如前面所述，兩者單項陰性并不能完全排除肺栓塞。

綜上所述，Well′s評分和D-二聚體檢測判斷肺栓塞的敏感度和特異度、陰性預(yù)測值相似，但兩者均為陰性的預(yù)測值明顯增高，且聯(lián)合檢測較單項指標(biāo)增高。因存在假陽性，不能單靠D-二聚體檢測或Well′s評分來確診肺栓塞，但是兩者均為陰性時，排除肺栓塞的可靠性明顯提高，排除疑似患者更加安全有效。此兩項均為簡易、非侵入性檢查，較少受到臨床經(jīng)驗的影響，適用于各級醫(yī)院早期肺栓塞的篩查，可提高診斷效率，避免治療延誤，從而降低肺栓塞的病死率。

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(本文編輯：許卓文)

2014-01-08；

2014-05-18

滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(1213056ZD)

馬育霞(1978-)女，廣東汕頭人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事呼吸內(nèi)科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)08-0919-03