毛 榮，王一鏜，任天成，高 想，劉 晨(.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院科教處，江蘇 南京 00；.南京醫(yī)科大學急診醫(yī)學教研室，江蘇 南京 009；.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學科，江蘇 南京 00)

·論著·

強化急救技術培訓對提高社區(qū)醫(yī)生急救水平的效果分析

毛 榮1，王一鏜2，任天成3，高 想1，劉 晨1
(1.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院科教處，江蘇 南京 211100；2.南京醫(yī)科大學急診醫(yī)學教研室，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學科，江蘇 南京 211100)

目的評價強化急救技術培訓對提高社區(qū)醫(yī)生急救水平的效果。方法將180例社區(qū)醫(yī)生隨機分為傳統(tǒng)培訓組和復訓組，每組各90例。2組均采用理論授課、操作練習和情景模擬的培訓方式，復訓組于培訓6個月后給予再培訓。2組均于初次培訓前，初次培訓后即刻、3個月后及1年后進行理論和技能考核。比較2組考核成績，評價培訓效果。結果2組培訓前在急救理論、心肺復蘇、電除顫、氣管插管、創(chuàng)傷急救技術和總分方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組培訓后即刻以上評分均較訓前有顯著提高，培訓3個月后評分有所下降，培訓1年后下降更多，但復訓組評分較傳統(tǒng)組高；2組在組間、不同時點間以及組間和不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。培訓1年后復訓組急救知識和技能考核及格人數(shù)明顯高于傳統(tǒng)培訓組(P<0.01)。結論社區(qū)醫(yī)生的急救技術亟待提高，完善的復訓制度是保證和提高社區(qū)醫(yī)生急救水平的有效方法。

急救醫(yī)學；教育；社區(qū)衛(wèi)生工作者

目前我國急診界已初步建立起院前急救、院內(nèi)急救和急診重癥監(jiān)護治療三環(huán)一體的急診醫(yī)療服務體系。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為該體系中的最前沿，承擔著院前急救的重任，而社區(qū)醫(yī)生總體急救水平尚存在較大不足，許多患者因而失去最佳救治時機[1]。如何提高基層醫(yī)生的急救技能正日益受到重視。本課題針對社區(qū)醫(yī)生進行急救知識和技能的培訓、評估及考核，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年11月—2012年11月南京醫(yī)科大學急診醫(yī)學教研室和附屬江寧醫(yī)院培訓南京市江寧區(qū)社區(qū)醫(yī)生180人，隨機分為傳統(tǒng)培訓組和復訓組各90人。傳統(tǒng)培訓組男性52人，女性38人，年齡22～51歲，平均(32.4±8.1)歲；本科14人，大專22人，中專54人。復訓組男性50人，女性40人，年齡21～49歲，平均(31.8±8.5)歲；本科14人，大專20人，中專56人。2組學員在年齡、學歷和職稱方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 師資準備：參加培訓的主講和輔導老師均為取得南京醫(yī)科大學教師資格的急診醫(yī)學專業(yè)或其他各臨床專業(yè)主治及主治以上職稱的臨床醫(yī)生。培訓前均經(jīng)過急診醫(yī)學教研室集體備課和試講，做到對培訓內(nèi)容按標準統(tǒng)一講解。

1.3 培訓用具：培訓用全自動電腦心肺復蘇模擬人(天津市天堰醫(yī)教科有限公司EMS0300028ADC/EMI0300022ADC/EMS0300027ADC)，喉鏡及除顫儀，按器材與學員為1∶10準備。止血帶、三角巾等按器材與學員為2∶1準備。夾板、擔架等按器材與學員為1∶5準備。

1.4 培訓教材和培訓人員：編寫適合于社區(qū)醫(yī)生使用的教材《社區(qū)衛(wèi)生服務中心實用急救技術》，既緊貼基層，又具有一定的理論深度，保證社區(qū)醫(yī)生可實施、能實施。培訓人員的動員由區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)文件，提出培訓要求，保證社區(qū)醫(yī)生參加培訓。

1.5 培訓內(nèi)容

1.5.1 急救培訓：理論部分包括心跳呼吸驟停、窒息、電擊傷、溺水、中暑、農(nóng)藥中毒、創(chuàng)傷等概念，快速判斷評估，救護措施和急救流程等；社區(qū)醫(yī)院搶救儀器的使用；常用急救藥品的作用和使用方法等。理論知識以上大課的形式講解。根據(jù)培訓團隊統(tǒng)一制定的課程表，主講老師通過幻燈片、播放影像資料，配以各類照片、圖表，演示講解。授課中注意突出重點、難點，每次授課完畢留出時間讓學員提問、答疑。急救技能操作包括徒手心肺復蘇、電除顫、成人氣管插管、創(chuàng)傷急救4項基本技術操作。①操作分組練習，每組10人，由1名輔導老師先示范操作，再指導學員操作訓練；對于心肺復蘇技術等關鍵技術，做到一對一輔導，輔導老師隨時提醒學員、及時糾錯，保證心肺復蘇技術的標準化。②情景模擬，輔導老師以典型案例為基礎，簡要提示急救要點和原則，由學員分別扮演遇難者和施救者進行示范，再由受訓者在輔導老師指導下扮演典型案例中的角色，進行實踐訓練。③復訓組在初訓6個月后給予再培訓，內(nèi)容以急救理論講解和急救技能操作為主，培訓時間為初訓課時的1/2。

1.5.2 培訓考核：分為培訓前，培訓后即刻、3個月后和1年后考核，考核總計300分。其中理論考試100分；操作考試200分，包括徒手心肺復蘇(成人單人心肺復蘇法)、電除顫、成人氣管插管各50分，止血、包扎、固定和搬運的創(chuàng)傷急救技術抽簽選考1項，分值50分。針對考核制定統(tǒng)一評分標準，理論考試≥60分為及格，操作考試總分≥160分且單項成績≥40分為及格。

2 結 果

2.1 2組培訓前后各項評分比較：2組培訓前在急救理論、心肺復蘇、電除顫、氣管插管、創(chuàng)傷急救技術和總分方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組培訓后即刻以上評分均較培訓前有顯著提高，培訓后3個月評分有所下降，培訓1年后下降更多，但復訓組評分較傳統(tǒng)組高。2組在組間、不同時點間以及組間和不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組培訓前后急救知識和技能考核及格人數(shù)比較:2組培訓前急救知識和技能考核均只有15.6%通過率；2組培訓后即刻和培訓后3個月通過率差異無統(tǒng)計學意義,但復訓組培訓1年后急救知識和技能考核及格人數(shù)明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.01),見表2。

GroupsEmergencytheoryBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional61．20±17．1088．50±12．4084．30±16．7073．42±11．63Re?training60．34±14．2089．04±13．0083．97±13．8581．85±09．50GroupsF=15．311 P=0．000TimeF=45．395 P=0．000Groups·timeF=14．636 P=0．000GroupsEmergencyoperation?cardiopulmonaryresuscitationBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional35．13±6．1447．75±6．3246．28±4．2440．15±5．08Re?training34．98±5．2048．04±4．2346．70±3．5546．04±9．60GroupsF=93．646 P=0．000TimeF=11．172 P=0．004Groups·timeF=5．743 P=0．009GroupsEmergencyoperation?defibrilationBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional38．04±8．4049．03±5．2447．50±6．2440．48±7．39Re?training37．95±9．0048．85±9．1047．00±8．0248．00±2．98GroupsF=28．625 P=0．000TimeF=36．943 P=0．000Groups·timeF=7．585 P=0．001GroupsEmergencyoperation?EndotrachealintubationBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional21．92±9．1447．70±8．1242．52±8．9738．74±6．52Re?training23．01±3．0848．15±9．2043．00±1．7747．52±8．56GroupsF=52．364 P=0．000TimeF=5．506 P=0．000Groups·timeF=42．157 P=0．001GroupsEmergencyoperation?TraumatechnologyBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional34．35±4．3547．56±7．6945．03±8．6439．85±8．57Re?training33．76±8．0448．12±4．3846．57±7．2547．90±7．80GroupsF=81．853 P=0．000TimeF=14．309 P=0．001Groups·timeF=42．157 P=0．001GroupsTotalscoreBeforetrainingImmediatelyaftertrainingThreemonthsaftertrainingOneyearaftertrainingTraditional191．64±13．42280．54±10．22266．17±14．32232．64±11．65Re?training190．95±10．65281．07±11．20267．24±12．51271．01±16．02GroupsF=54．701 P=0．000TimeF=3．109 P=0．000Groups·timeF=29．233 P=0．000

表2 2組學員培訓前后急救知識和技能考核及格人數(shù)比較Table 2 Comparision of the pass rate,the pass number of First aid knowledge,Skills operation between two participants before and after training (n=90，n,%)

3 討 論

當今社會日益增加的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和各種急危重疾病的發(fā)病率增高，使作為“三級急救醫(yī)療體系”中一級急救醫(yī)療機構的社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著越來越重要的應急救治任務。社區(qū)醫(yī)生的急救水平往往決定了患者的最終預后，但目前我國社區(qū)醫(yī)務人員總體急救水平不高，實用急救技術亟待普及和提升[2-3]。本課題從實際出發(fā)，針對院前急救特點、社區(qū)醫(yī)生急救理論欠缺和急救設備的實際配置，力求探索建立起一套既適應于社區(qū)醫(yī)生，又行之有效的急救培訓和考核體系。

3.1 評估社區(qū)醫(yī)生實際急救水平，找出薄弱環(huán)節(jié)：學員培訓前的考核結果顯示，無論是急救理論還是急救技能的掌握，均不理想。時間就是生命，恰恰是早期的現(xiàn)場和院前急救對提高搶救成功率和降低傷殘率至關重要。如針對心跳驟停，特別強調(diào)“黃金時間4min”，醫(yī)生能否及時、有效實施高質(zhì)量的心肺復蘇、電除顫等急救措施是搶救成敗的關鍵，而對創(chuàng)傷的搶救也有“白金10min和黃金1h”的概念[4-5]。本次考核顯示，氣管插管及格率最低，操作最好的項目是電除顫，而理論和技能操作均及格者只有15.6%，證實了社區(qū)醫(yī)生急救知識的薄弱與培訓需求的迫切性。

3.2 選擇適宜急救技術，注重實效和普及推廣：根據(jù)培訓前考核結果，本課題立足于社區(qū)醫(yī)院實際需求，遵循社區(qū)醫(yī)生能掌握、可實施的原則，篩選出心肺復蘇、電除顫、人工氣道建立和外傷急救4項基本技術，以此作為培訓重點，對相關的急救理論知識，側(cè)重于普及。王一鏜等[6]提出，發(fā)展我國急診醫(yī)學的重要方針之一為“三分提高，七分普及”，普及急診醫(yī)學的基本知識是關鍵。同時，強調(diào)急救醫(yī)生要“多能一?！?。本課題組根據(jù)急診病種特點，借鑒石家莊社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓的經(jīng)驗[7]，將各系統(tǒng)急癥和急性中毒的診治及心肺復蘇相關理論作為重點內(nèi)容；針對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生工作壓力大、疾病譜廣和急救理論薄弱等問題，遵循科學、規(guī)范原則，將理論授課重點放在增加急救知識的普及上，同時注重實用性。培訓前的考核結果顯示，多數(shù)學員培訓前已對心肺復蘇、止血包扎等急救技術有所了解，但卻存在不同程度的操作不規(guī)范和一些模糊概念，其有效性難以保證，且可能對患者造成潛在危害。通過本次規(guī)范化培訓，得以糾正，培訓后2組學員的3次考核均明顯優(yōu)于培訓前，培訓收到良好效果。

3.3 優(yōu)化培訓流程，建立規(guī)范化急救培訓體系和復訓制度：目前傳統(tǒng)繼續(xù)教育仍以教師通過授課灌輸知識、學員被動接受為主[8]，這種紙上談兵的教學方式不利于學員主動學習和實踐技能的提高，難以達到學以致用目的。為提高培訓效能，我們采取以“理論學習、操作練習、情景模擬”三位一體的培訓模式，通過理論講解、視頻播放、多功能模擬人操作、逼真情景下急救模擬，有效地提高了學員自主學習能力、綜合分析判斷問題能力、動手實踐能力和團隊協(xié)作能力，效果優(yōu)于傳統(tǒng)繼續(xù)教育模式。學員培訓后的理論與技能考核成績均明顯高于培訓前。雖然2組學員急救技能在培訓后3個月均有所減退，但復訓組1年后考核則優(yōu)于同期傳統(tǒng)組，說明強化培訓的重要性。這與相關研究結論一致[9]。為此，本課題結合社區(qū)醫(yī)院實際情況，參照住院醫(yī)生規(guī)范化培訓標準[10]，初步制定并建立起社區(qū)醫(yī)生定期急救技術強化培訓與考核制度，既著眼于當前需求，又兼顧國內(nèi)外急救新技術、新經(jīng)驗和長遠發(fā)展，逐步加以完善,旨在提高和鞏固社區(qū)醫(yī)生的綜合急救水平。

雖然本課題針對社區(qū)醫(yī)生的實用急救技術的培訓取得了一定成效，但急救技術的培訓和推廣工作將是一個長期的過程，只有不斷優(yōu)化培訓流程、根據(jù)學員反饋意見和社區(qū)實際需求持續(xù)改進培訓方式，才能使社區(qū)醫(yī)生更好地掌握相關急救知識和技能，從而更有信心地應用于現(xiàn)場和院前的救護中。

[1] 姜儉,劉勵軍,王建國,等.太倉市農(nóng)村一級醫(yī)院急診室規(guī)范化建設現(xiàn)狀調(diào)研[J].中國急救復蘇與災難醫(yī)學雜志,2012,7(6):521-523，543.

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(本文編輯：許卓文)

EVALUATIONONEFFECTSOFINTENSIVEFIRSTAIDTRAININGINIMPROVINGFIRSTAIDTECHNIQUESAMONGCOMMUNITYHEALTHWORKERS

MAORong1,WANGYitang2,RENTiancheng3,GAOXiang1,LIUChen1
(1.DepartmentofScienceandEducation,theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing211100,China;2.DepartmentofEmergencyMedicine,NanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing210029,China；3.DepartmentofEmergency,theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing211100,China)

ObjectiveToevaluatetheeffectsofintensivefirstaidtrainingonimprovingthefirstaidtechniquesamongcommunityhealthworkers.MethodsThestudyenrolled180communityhealthworkerswhowererandomlydividedintotraditionaltraininggroupandre-traininggroup,eachgroupwith90members.Physiciansinbothgroupsweregivenaseriesoftrainingincludingtheoryteaching,operationalpracticeandscenesimulationexercise.There-traininggroupacceptedthesametrainingonceagainaftersixmonths.Assessmentsonboththeoryandpracticewereconductedbeforethetraining,immediatelyafterthetraining,3and12monthsafterthetrainingseparatelytocomparethetrainingeffects.ResultsTheassessmentresultsbetweenthetwogroupsshowednosignificantdifferencesintheemergencytheories,cardio-pulmonaryresuscitation,electricdefibrillation,tracheacannula,emergencytreatmentoftraumaandthetotalscoresbeforetraining(P>0.05).Allworkers′techniquesinbothgroupssignificantlyimprovedafterthetrainingimmediately,thentheassessmentscoresslightlydecreased3monthslater.Thetraditionaltraininggrouphadmoreobviouslydeclinethanthere-traininggroupafteroneyear.Significantdifferenceswerefoundbetweentwogroupsoneverytimepointaftertraining(P<0.01).Thequalifiedworkersinthere-traininggroupweremuchmorethanthetraditionaltraininggrouponfirstaidknowledgeaswellaspracticalskills(P<0.01).ConclusionThefirstaidtechnologyamongcommunityphysiciansneedsurgentimproving,andthere-trainingmethodprovedtobemoreeffective.

emergencymedicine;education;communityhealthworkers

2014-03-12；

2014-04-23

南京市醫(yī)學科技發(fā)展基金項目(YKK12181)

毛榮(1963-)，女，江蘇南京人，南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院副主任護師，從事臨床急救護理研究。

R129

A

1007-3205(2014)11-1254-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.005