婁立新

鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi), 從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法［1］。昏迷患者不能正常進(jìn)食, 入量明顯減少, 而機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng), 能量明顯增加, 分解代謝加速, 通過鼻飼能夠糾正負(fù)氮平衡, 維持水、電解質(zhì)平衡, 提高機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激能力, 加強(qiáng)營養(yǎng)支持［2,3］。隨著醫(yī)療體系的改變, 越來越多的患者選擇在不辦理住院的情況下在急診科置換鼻飼管, 這樣不僅可以方便患者, 也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本科在2012年8月～2013年7月期間共置換鼻飼管108例患者, 其中男79例, 女29例。95%以上是腦血管病后遺癥患者, 其中35例是長(zhǎng)期臥床患者, 呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)、失語、肌力0級(jí)或1級(jí)、翻身靠護(hù)理者、無吞咽反射,長(zhǎng)期完全靠鼻飼營養(yǎng), 73例患者是靠輪椅生活, 無自主生活能力, 肢體能活動(dòng), 但不能獨(dú)立行走, 吞咽反射較弱。對(duì)于吞咽反射弱的患者下鼻飼相對(duì)較容易, 有時(shí)一次不成功, 第二次成功率會(huì)很高, 對(duì)于長(zhǎng)期臥床者, 因其基本無吞咽反射,所以下鼻飼會(huì)相對(duì)困難。在臨床實(shí)踐中, 108例患者下鼻飼過程中順利者91例, (1～2次成功)疑難患者17例。其中疑難患者用新方法試驗(yàn), 很快成功［4］。最終電話回訪都很好,無其它不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1 臨床資料

臨床護(hù)理操作中常規(guī)下鼻飼管的體位有半坐臥位、坐位(適合于清醒患者), 平臥位或平臥位頭偏向一側(cè)(適合于昏迷患者)。這兩種方法在一般情況下很好用, 但是在臨床實(shí)踐中有時(shí)用這兩種方法確無法將鼻飼管下入到胃內(nèi)。本科108例置換鼻飼管的患者中, 17例疑難患者就存在常規(guī)方法無法將鼻飼管下入的情況。統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示17例疑難患者中8例是反復(fù)插入胃管胃管由口腔而出者, 或者插入胃管45～55 cm時(shí), 檢查抽不出胃液, 將胃管放入水中無氣泡, 推入空氣胃內(nèi)聽不到氣過水聲者。6例是反復(fù)進(jìn)行常規(guī)操作插管多次, 鼻飼管均由口腔而出, 未能成功。3例是無法進(jìn)行正常下鼻飼體位, 只能取側(cè)臥位。

病例1, 患者老年男性, 63歲, 患腦出血后不能進(jìn)行吞咽動(dòng)作, 長(zhǎng)期臥床, 依靠鼻飼進(jìn)行生活。經(jīng)反復(fù)進(jìn)行常規(guī)操作插管多次, 鼻飼管均由口腔而出, 未能成功。后請(qǐng)麻醉師在直接喉鏡下將鼻飼管插入。

病例2, 患者老年男性, 73歲, 腦血管病后一直臥床, 靠鼻飼營養(yǎng)進(jìn)行生活, 經(jīng)反復(fù)2～3次插管, 插至45～55 cm時(shí),檢查時(shí)抽不出胃液, 將胃管放入水中無氣泡, 向胃內(nèi)推入空氣胃區(qū)聽不到氣過水聲, 檢查口腔內(nèi)看不到胃管, 用喉鏡驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)胃管仍盤旋在食管入口處, 后經(jīng)喉鏡將鼻飼管下入胃內(nèi)。

病例3, 患者女性, 88歲, 腦血管病后合并心力衰竭, 呼吸略促, 在家中經(jīng)常保持半坐臥位, 身體消瘦, 依靠鼻飼生活。下管飼時(shí)患者不能平臥, 給予患者左側(cè)臥位, 肩垂直于床,在床頭墊一軟枕, 患者扶于床頭使患者臥位舒適, 家屬在旁攙扶, 利于操作。在操作前給予患者吸氧。操作者左手持胃管后端, 右手持胃管前端, 面對(duì)患者由一側(cè)鼻孔插入達(dá)到15 cm左右時(shí), 右手略向內(nèi)旋轉(zhuǎn)繼續(xù)向前插入, 順利進(jìn)入食管內(nèi)。

2 病例分析

對(duì)于急性腦血管病患者置換胃管最主要的難點(diǎn)是因其吞咽反射減弱或消失, 對(duì)咽喉部刺激不敏感, 插管時(shí)不能配合吞咽, 使胃管不易進(jìn)入食管。導(dǎo)致反復(fù)插管或插管出現(xiàn)嗆咳。不能往下進(jìn)行, 給插管增加了難度［5］。傳統(tǒng)的方法是單手托頭進(jìn)行操作, 雖然科學(xué), 但實(shí)際應(yīng)用中常會(huì)失敗, 原因是：①咽部的生理彎曲；②食管在一般情況下是處于閉合狀態(tài)。當(dāng)插入14～16 cm時(shí)極易向上彎曲而盤在口腔內(nèi)［6］。這種方法只能靠抬高頭部使下頜靠近胸骨柄以增大喉部通道的弧度, 達(dá)到進(jìn)入食道的目的, 但對(duì)于無吞咽反射的患者, 很難成功。對(duì)于反復(fù)插入胃管胃管由口腔而出者, 或者插入胃管45～55 cm時(shí)檢查抽不出胃液, 將胃管放入水中無氣泡, 推入空氣胃內(nèi)聽不到氣過水聲者, 可以在喉鏡下檢查胃管所在部位及情況, 將胃管下入食管內(nèi)［7］。

側(cè)臥位進(jìn)行鼻飼特別適合心力衰竭合并腦血管病的患者。給予患者左側(cè)臥位, 肩垂直于床, 吸氧后進(jìn)行鼻飼。插入15 cm時(shí)略向內(nèi)旋轉(zhuǎn)繼續(xù)向前插入順利進(jìn)入食管。這種方法不依賴于患者做吞咽動(dòng)作, 而是由操作者主動(dòng)插入［8］, 效果良好。

在臨床操作中抽取40例患者分成兩組進(jìn)行對(duì)照, A組參照組隨機(jī)抽取20例患者進(jìn)行正常體位進(jìn)行下鼻飼管。B組實(shí)驗(yàn)組抽取20例患者采取側(cè)臥位進(jìn)行下鼻飼管。其中A組有5例患者常規(guī)插管失敗后, 改由側(cè)臥位插管一次成功。B組20例患者中19例患者僅有1例是由于刺激咽后壁惡心退出后重新插入獲得成功, 成功率高達(dá)98%。

3 小結(jié)

側(cè)臥位插管因喉頭向在左前移位而胃管沿咽后壁偏右側(cè)下行, 胃管不會(huì)誤入氣管。由于插管過程中最狹窄的部位喉咽部變寬, 胃管可以順利插入, 從而減輕患者的痛苦。經(jīng)臨床試驗(yàn)后證明此方法安全、可靠, 值得在臨床推廣。

［1］張麗 .腦卒中昏迷患者改良法留置胃管效果觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2013, 15(06):102-103.

［2］馬麗敏 .鼻飼過程受阻的原因及解決方法1例腦梗死患者的鼻飼過程 .中外健康醫(yī)療, 2013(45):255-256.

［3］張愛君 .1例鼻飼患者鼻飼管失敗的護(hù)理體會(huì) .中外健康文摘,2013(26):376-377.

［4］趙瑞.神經(jīng)內(nèi)科85例鼻飼患者的護(hù)理體會(huì) .醫(yī)療信息,2013(20):439.

［5］蔡輝 .改進(jìn)插入胃管方法的臨床研究.醫(yī)學(xué)信息, 2013(26):291.

［6］李小寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué) .第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:208-212.

［7］肖麗萍.意識(shí)障礙患者置胃管方法的改進(jìn) .福建醫(yī)藥雜志,2013, 35(01):162-163.

［8］秦玉珍.92例昏迷患者胃管置入護(hù)理體會(huì).中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2012(02):326-328.