婁立新

鼻飼法是將導管經鼻腔插入胃內, 從管內灌注流質食物、水分和藥物的方法［1］?；杳曰颊卟荒苷＿M食, 入量明顯減少, 而機體應激反應加強, 能量明顯增加, 分解代謝加速, 通過鼻飼能夠糾正負氮平衡, 維持水、電解質平衡, 提高機體對疾病的應激能力, 加強營養(yǎng)支持［2,3］。隨著醫(yī)療體系的改變, 越來越多的患者選擇在不辦理住院的情況下在急診科置換鼻飼管, 這樣不僅可以方便患者, 也可以減輕患者的經濟負擔。本科在2012年8月～2013年7月期間共置換鼻飼管108例患者, 其中男79例, 女29例。95%以上是腦血管病后遺癥患者, 其中35例是長期臥床患者, 呈去腦強直狀態(tài)、失語、肌力0級或1級、翻身靠護理者、無吞咽反射,長期完全靠鼻飼營養(yǎng), 73例患者是靠輪椅生活, 無自主生活能力, 肢體能活動, 但不能獨立行走, 吞咽反射較弱。對于吞咽反射弱的患者下鼻飼相對較容易, 有時一次不成功, 第二次成功率會很高, 對于長期臥床者, 因其基本無吞咽反射,所以下鼻飼會相對困難。在臨床實踐中, 108例患者下鼻飼過程中順利者91例, (1～2次成功)疑難患者17例。其中疑難患者用新方法試驗, 很快成功［4］。最終電話回訪都很好,無其它不良反應及并發(fā)癥。

1 臨床資料

臨床護理操作中常規(guī)下鼻飼管的體位有半坐臥位、坐位(適合于清醒患者), 平臥位或平臥位頭偏向一側(適合于昏迷患者)。這兩種方法在一般情況下很好用, 但是在臨床實踐中有時用這兩種方法確無法將鼻飼管下入到胃內。本科108例置換鼻飼管的患者中, 17例疑難患者就存在常規(guī)方法無法將鼻飼管下入的情況。統計數字顯示17例疑難患者中8例是反復插入胃管胃管由口腔而出者, 或者插入胃管45～55 cm時, 檢查抽不出胃液, 將胃管放入水中無氣泡, 推入空氣胃內聽不到氣過水聲者。6例是反復進行常規(guī)操作插管多次, 鼻飼管均由口腔而出, 未能成功。3例是無法進行正常下鼻飼體位, 只能取側臥位。

病例1, 患者老年男性, 63歲, 患腦出血后不能進行吞咽動作, 長期臥床, 依靠鼻飼進行生活。經反復進行常規(guī)操作插管多次, 鼻飼管均由口腔而出, 未能成功。后請麻醉師在直接喉鏡下將鼻飼管插入。

病例2, 患者老年男性, 73歲, 腦血管病后一直臥床, 靠鼻飼營養(yǎng)進行生活, 經反復2～3次插管, 插至45～55 cm時,檢查時抽不出胃液, 將胃管放入水中無氣泡, 向胃內推入空氣胃區(qū)聽不到氣過水聲, 檢查口腔內看不到胃管, 用喉鏡驗證,發(fā)現胃管仍盤旋在食管入口處, 后經喉鏡將鼻飼管下入胃內。

病例3, 患者女性, 88歲, 腦血管病后合并心力衰竭, 呼吸略促, 在家中經常保持半坐臥位, 身體消瘦, 依靠鼻飼生活。下管飼時患者不能平臥, 給予患者左側臥位, 肩垂直于床,在床頭墊一軟枕, 患者扶于床頭使患者臥位舒適, 家屬在旁攙扶, 利于操作。在操作前給予患者吸氧。操作者左手持胃管后端, 右手持胃管前端, 面對患者由一側鼻孔插入達到15 cm左右時, 右手略向內旋轉繼續(xù)向前插入, 順利進入食管內。

2 病例分析

對于急性腦血管病患者置換胃管最主要的難點是因其吞咽反射減弱或消失, 對咽喉部刺激不敏感, 插管時不能配合吞咽, 使胃管不易進入食管。導致反復插管或插管出現嗆咳。不能往下進行, 給插管增加了難度［5］。傳統的方法是單手托頭進行操作, 雖然科學, 但實際應用中常會失敗, 原因是：①咽部的生理彎曲；②食管在一般情況下是處于閉合狀態(tài)。當插入14～16 cm時極易向上彎曲而盤在口腔內［6］。這種方法只能靠抬高頭部使下頜靠近胸骨柄以增大喉部通道的弧度, 達到進入食道的目的, 但對于無吞咽反射的患者, 很難成功。對于反復插入胃管胃管由口腔而出者, 或者插入胃管45～55 cm時檢查抽不出胃液, 將胃管放入水中無氣泡, 推入空氣胃內聽不到氣過水聲者, 可以在喉鏡下檢查胃管所在部位及情況, 將胃管下入食管內［7］。

側臥位進行鼻飼特別適合心力衰竭合并腦血管病的患者。給予患者左側臥位, 肩垂直于床, 吸氧后進行鼻飼。插入15 cm時略向內旋轉繼續(xù)向前插入順利進入食管。這種方法不依賴于患者做吞咽動作, 而是由操作者主動插入［8］, 效果良好。

在臨床操作中抽取40例患者分成兩組進行對照, A組參照組隨機抽取20例患者進行正常體位進行下鼻飼管。B組實驗組抽取20例患者采取側臥位進行下鼻飼管。其中A組有5例患者常規(guī)插管失敗后, 改由側臥位插管一次成功。B組20例患者中19例患者僅有1例是由于刺激咽后壁惡心退出后重新插入獲得成功, 成功率高達98%。

3 小結

側臥位插管因喉頭向在左前移位而胃管沿咽后壁偏右側下行, 胃管不會誤入氣管。由于插管過程中最狹窄的部位喉咽部變寬, 胃管可以順利插入, 從而減輕患者的痛苦。經臨床試驗后證明此方法安全、可靠, 值得在臨床推廣。

［1］張麗 .腦卒中昏迷患者改良法留置胃管效果觀察.中國現代醫(yī)藥雜志, 2013, 15(06):102-103.

［2］馬麗敏 .鼻飼過程受阻的原因及解決方法1例腦梗死患者的鼻飼過程 .中外健康醫(yī)療, 2013(45):255-256.

［3］張愛君 .1例鼻飼患者鼻飼管失敗的護理體會 .中外健康文摘,2013(26):376-377.

［4］趙瑞.神經內科85例鼻飼患者的護理體會 .醫(yī)療信息,2013(20):439.

［5］蔡輝 .改進插入胃管方法的臨床研究.醫(yī)學信息, 2013(26):291.

［6］李小寒.基礎護理學 .第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:208-212.

［7］肖麗萍.意識障礙患者置胃管方法的改進 .福建醫(yī)藥雜志,2013, 35(01):162-163.

［8］秦玉珍.92例昏迷患者胃管置入護理體會.中國藥物經濟學,2012(02):326-328.