朱學(xué)研 王丹 杜冰洋

·臨床案例·

雙留置針局部尿激酶溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺血栓1例

朱學(xué)研 王丹 杜冰洋

1 病歷資料

患者, 男, 56歲, 因規(guī)律血液透析2年, 左上肢疼痛伴動靜脈內(nèi)瘺搏動消失6 h急診入院?；颊?年前明確診斷慢性腎功能衰竭、3級高血壓, 行左前臂動靜脈(橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合)內(nèi)瘺形成術(shù), 2個月后血肌酐達(dá)到887 μmol/L,開始規(guī)律血液透析, 每周3次。入院當(dāng)日下午常規(guī)門診血液透析, 超濾量3000 ml, 返回家中3 h后自覺左上肢前臂疼痛,同時發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血管搏動消失, 左側(cè)皮溫稍有升高, 無明顯腫脹, 急診來本院, 考慮急性左上肢動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。病程中患者無意識不清, 無胸悶、心悸, 無呼吸困難、胸痛, 無咳嗽、咯血, 無黑便, 無肉眼血尿, 體重?zé)o明顯減輕。查體：血壓160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 慢性病容, 左前臂動靜脈內(nèi)瘺血管震顫消失, 左側(cè)橈動脈搏動尚可,左前臂皮溫略高, 局部無明顯腫脹。凝血四項：PT-RP 10.1 S, PTA121.8%, INR 0.96, APTT 34.7 S, FIB 4 g/L, TT 13.8 S, PTR 0.96。D-二聚體204 ng/ml。血常規(guī)：WBC 7.91×109/L, NEUT 75%, RBC 5.58×109/L, HBG 141 g/L, PLT 172×109/L。血生化：UREA 14.3 mmol/L, CR 475 μmol/L, UA 345 μmo/L, TP 72.9 g/L, ALB 43.4 g/L, K+5.1 mmol/L。心電圖：竇性心律, 偶發(fā)室性早搏,左室肥大伴復(fù)極異常。心臟彩超：EF 63%, 左心肌肥厚, 左室舒張功能下降。左上肢動靜脈彩超：左側(cè)上肢自體橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)后, 自吻合口以遠(yuǎn)頭靜脈內(nèi)可探及等回聲及偏低回聲充填, 范圍11.8 cm, 橈動脈血流通暢, 見圖1。既往史：慢性腎小球腎炎22年, 高血壓15年, 最高220/120 mm Hg。入院診斷：急性左上肢動靜脈內(nèi)瘺血栓形成、慢性腎功能衰竭、尿毒癥期、3級高血壓(極高危險組)。結(jié)合各項檢查,無溶栓禁忌證, 考慮D-二聚體暫不高, 彩超明確血栓, 病變較長、廣泛, 若不給予積極溶栓治療, 血栓平面將逐漸上升,急性期為溶栓治療最佳時期, 但患者內(nèi)瘺術(shù)后血管解剖結(jié)構(gòu)異常, 病變范圍廣, 可能療效不佳, 且患者尿毒癥、高血壓,出血、栓子脫落栓塞風(fēng)險大, 向家屬及患者充分告知相關(guān)風(fēng)險, 家屬簽定靜脈溶栓知情同意書后給予靜脈溶栓治療。溶栓方案：于頭靜脈栓塞血管血栓兩端盡可能靠近血栓, 指向血栓方向留置靜脈留置針, 遠(yuǎn)端給予0.9%生理鹽水20 ml+尿激酶15萬U, 近心端給予0.9%生理鹽水20 ml+尿激酶10萬U, 以60 ml/h泵入, 繼而給予雙側(cè)同時續(xù)泵0.9%生理鹽水50 ml+尿激酶5萬U, 以5 ml /h泵入。保持患者絕對臥床,多功能監(jiān)護(hù), 左前臂局部保溫, 每0.5～1小時監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺血管雜音, 動態(tài)監(jiān)測凝血四項、D-二聚體、血常規(guī)。溶栓治療37 h患者動靜脈內(nèi)瘺可聞及血管雜音, 繼而可觸及血管震顫, 溶栓治療有效, 復(fù)查左上肢血管彩超, 提示近吻合口處頭靜脈內(nèi)附壁見部分等回聲團(tuán)塊, 見圖2。拔除近心端留置針, 遠(yuǎn)心端繼續(xù)泵入0.9%生理鹽水50 ml+尿激酶5萬U,以5 ml/h泵入, 4 h后停止尿激酶泵入, 給予低分子量肝素鈣5000 IU 2次/d皮下注射。因患者拒絕建立臨時血液透析通路, 24 h后恢復(fù)動靜脈內(nèi)瘺常規(guī)血液透析應(yīng)用, 血流量可滿足透析要求, 繼續(xù)皮下規(guī)律注射低分子量肝素鈣5000 IU 2次/d, 共7 d。治療過程中患者左前臂輕度腫脹, 無皮下出血、無牙齦出血、鼻衄、便潛血。出院后給予口服拜阿斯匹靈(100 mg, q.d.)。1個月后復(fù)查左上肢血管彩超：動靜脈內(nèi)瘺血流通暢, 見圖3。規(guī)律透析2個月未再次出現(xiàn)血栓形成, 監(jiān)測血液透析血流量, 可滿足240 ml/min。

圖1 血栓形成

圖2 37 h血栓部分溶解

圖3 溶栓1個月后復(fù)查

2 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最為常用的長期血管通路,它具有血流量充足、并發(fā)癥少、可供長期反復(fù)使用的優(yōu)勢。血栓形成是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因, 有文獻(xiàn)報道內(nèi)瘺血栓發(fā)生率可高達(dá)14%～36%［1］。自80年代初國外學(xué)者首次報道應(yīng)用尿激酶溶栓治內(nèi)瘺血栓形成以來, 相關(guān)文獻(xiàn)報道局部應(yīng)用尿激酶溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成, 其成功率30%～70% 不等［2-6］。2010 年國家衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)制定血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)提出：內(nèi)瘺血栓24 h內(nèi), 可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓治療［7］。尿激酶是目前臨床上傳統(tǒng)的、療效確切、安全溶栓藥物, 尿激酶系一種絲氨酸蛋白酶, 能特異裂解血漿中纖溶酶原, 激活纖溶酶原,使之轉(zhuǎn)為纖溶酶, 因此能有效溶解微小血栓, 對全身纖溶活性無明顯影響, 具有選擇性溶解血栓的特性［8］, 其藥物半衰期短15 min, 24 h 后作用基本消失；尿激酶溶栓效果與血栓形成的時間、有無附壁血栓有關(guān)［9］。

本例患者發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫消失6 h來診, 為急性動靜脈內(nèi)瘺血栓形成, 血管超聲提示自吻合口以遠(yuǎn)頭靜脈內(nèi)可探及等回聲及偏低回聲充填, 范圍11.8 cm, 血栓范圍廣, 在無溶栓禁忌證情況下, 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道：當(dāng)血栓造成血管閉塞時, 盡可能靠近血栓部位輸入, 發(fā)揮局部溶栓作用［10］, 采取血栓兩側(cè)盡可能靠近血栓指向血栓方向留著靜脈留置針,給予首劑尿激酶后, 維持泵入尿激酶持續(xù)溶栓, 血管再通時間及尿激酶用量均與文獻(xiàn)報道有所差別, 文獻(xiàn)建議動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓所用尿激酶劑量以不超過60 萬U［9］, 理論上增大尿激酶用量可以提高溶栓效果, 但出血并發(fā)癥也隨之增加,所以單位時間內(nèi)有效的血藥濃度高低直接決定溶栓效果。此患者并未出現(xiàn)出血性疾病, 監(jiān)測凝血四項均在基本正常范圍內(nèi), 可見溶栓存在個體化需求?；颊叱醪饺芩ǔ晒? 立即復(fù)查動靜脈內(nèi)瘺血管彩超, 提示仍存在局部附壁血栓, 維持泵入尿激酶后序貫低分子量肝素鈣抗凝治療, 達(dá)到了徹底溶栓, 保證了內(nèi)瘺通暢及有效血流量, 在隨訪復(fù)查血管彩超時得到證實。文獻(xiàn)建議最好采用臨時血管通路透析, 避免穿刺對新溶通內(nèi)瘺的損傷［9］, 該患者因個人因素未建立臨時血管通路, 24 h后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)律應(yīng)用內(nèi)瘺透析, 未再次發(fā)生血栓,考慮與持續(xù)抗凝治療及透析肝素化有關(guān)。患者溶栓局部未出現(xiàn)皮下出血考慮與留置靜脈留置針減少鋼針穿刺局部溶栓藥物滲漏相關(guān)。

結(jié)合本例動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成成功溶栓過程, 建議及早溶栓治療, 采用超聲明確血栓位置、范圍, 于血栓兩端留置靜脈留置針局部泵入尿激酶溶栓, 注意局部保溫, 溶栓過程中動態(tài)血管超聲監(jiān)測, 個體化溶栓治療, 密切監(jiān)測凝血功能及出血傾向, 減少溶栓并發(fā)癥, 為透析患者積極搶救每一條“生命線”。

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2014-05-20］

132011 吉林省吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(朱學(xué)研),超聲科(王丹), 介入科(杜冰洋)

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