梅書豪

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)主要由特異性染色體易位所致［1］。目前, 三氧化二砷是治療該病的主要藥物。應(yīng)用砷劑誘導(dǎo)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病, 具有較好的緩解率, 能夠有效改善早期出凝血功能, 減少早期病死的可能性［2］。待完全緩解后, 給予合理鞏固維持治療, 能夠降低復(fù)發(fā)率。本院采用三氧化二砷聯(lián)合化療的方法對(duì)APL患者進(jìn)行了治療,取得了較滿意的效果, 現(xiàn)作如下具體報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年7月～2008年7月入住本院進(jìn)行治療的42例急性早幼粒細(xì)胞白血病患者作為研究對(duì)象, 均為初診。本組患者中, 男25例, 女17例；年齡15～60歲, 平均年齡(38.5±2.3)歲。所有患者均伴有不同程度的出血, 其中5例貧血、發(fā)熱。對(duì)全部患者進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查, 顯示增生明顯或非常活躍, 異常早幼粒細(xì)胞約占86%～92%。血常規(guī)檢查：WBC計(jì)數(shù)(0.5～32.8)×109/L, 30例<10×109/L；血紅蛋白50～120 g/L, 30例<60 g/L；血小板計(jì)數(shù)(108～130)×109/L, 15例30×109/L。骨髓細(xì)胞免疫分型表達(dá)CD13、CD33、CD117呈強(qiáng)陽性。全部患者均檢測(cè)出染色體易位及整合基因分型(PML-RARa)融合基因陽性。

1.2 誘導(dǎo)治療 全部患者初治均行三氧化二砷誘導(dǎo)治療。取10 mg三氧化二砷加入500 ml的5%葡萄糖注射液, 靜脈滴注至少2 h, 1次/d, 連續(xù)治療28 d為1療程。若凝血功能檢查未出現(xiàn)異常, 不需使用低分子肝素。成分輸血輸注濃縮血小板、紅細(xì)胞懸液, 保持血紅蛋白在60 g/L以上、血小板計(jì)數(shù)在20×109/L, 并輸注新鮮冰凍血漿, 保證血纖維蛋白原含量在1.0 g/L以上。在此基礎(chǔ)上, 對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療。誘導(dǎo)期間, 若患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(含10.0×109/L)10.0×109/L,應(yīng)每天加入40 mg的柔紅霉素進(jìn)行靜脈滴注, 保持白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10.0×109/L。

1.3 鞏固治療 完全緩解后, 及時(shí)應(yīng)用柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷(DA方案)或米托蒽醌聯(lián)合阿糖胞苷(MA方案)鞏固1療程。DA方案：取45 mg的柔紅霉素靜脈注射1～3 d, 取100 mg阿糖胞苷進(jìn)行靜脈滴注, 每隔12 h 1次, 滴注1～7 d。MA方案：取8 mg米托蒽醌靜脈滴注1～3 d, 并取100 mg阿糖胞苷進(jìn)行靜脈滴注, 滴注方法及時(shí)間與DA方案相同。進(jìn)行化療時(shí), 要注意止吐、保護(hù)臟器功能。之后, 三氧化二砷和化療交替進(jìn)行, 3個(gè)月1次, 治療時(shí)間為3年。

1.4 維持治療 給予甲氨蝶呤片口服維持治療, 15 mg/次,1次/周；同時(shí)給予巰嘌呤藥片口服治療, 50 mg/次, 5 d/周,持續(xù)服用1年。若出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況, 應(yīng)使用原方案誘導(dǎo), 待緩解后再給予鞏固維持治療。

1.5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預(yù)防 患者完全緩解后,給予10 mg/次甲氨蝶呤、5 mg地塞米松及50 mg阿糖胞苷鞘內(nèi)注射, 2～3 d注射1次, 連續(xù)注射4～6次。

1.6 微小殘留病灶的檢測(cè) 鞏固治療2個(gè)療程后, 應(yīng)及時(shí)復(fù)查染色體及PML-RARa融合基因, 且堅(jiān)持隔3個(gè)月復(fù)查1次, 直到維持治療結(jié)束為止。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為16～60個(gè)月。

2 結(jié)果

42例患者中, 39例達(dá)到完全緩解, 3例分別在誘導(dǎo)治療第5天、第12天、第15天由于顱內(nèi)出血死亡。30例患者中有3例未能堅(jiān)持鞏固引起復(fù)發(fā), 三氧化二砷再次誘導(dǎo)后緩解。至隨訪截止時(shí), 30例患者均處于緩解狀態(tài), 生存時(shí)間為16～130個(gè)月。30例患者中, 3個(gè)月復(fù)查PML-RARa融合基因顯示陰性, 復(fù)發(fā)的3例患者中, 一度轉(zhuǎn)為陽性, 但誘導(dǎo)緩解后轉(zhuǎn)為陰性。

3 討論

APL是較特殊的一種白血病, 其主要特征是染色體易位,形成PML-RARa融合基因［3］。該基因又與蛋白融合, 引起APL細(xì)胞增殖及分化受阻。三氧化二砷是砒石的重要成分,利用三氧化二砷能夠有效加快APL細(xì)胞的死亡, 且對(duì)細(xì)胞具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)、分化作用, 故能起到治療APL的作用。

三氧化二砷對(duì)APL細(xì)胞有劑量依賴的雙重作用［4］。濃度較高時(shí), 它能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；濃度較低時(shí), 它能誘導(dǎo)部分細(xì)胞分化。蒽環(huán)類抗癌藥是特異性藥物, 對(duì)核酸合成及有絲分裂具有抑制作用, 并利用自身的細(xì)胞毒性將腫瘤細(xì)胞殺死,最大限度地抑制白血病克隆［5］。三氧化二砷與化療交替治療APL, 能夠有效抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞, 從而達(dá)到抗腫瘤的效果。本組42例患者, 在給予三氧化二砷誘導(dǎo)緩解后, 堅(jiān)持采用砷劑和化療交替治療的方式, 維持了3年, 并給予甲氨蝶呤、巰嘌呤口服維持治療, 既避免了砷劑的蓄積, 又能預(yù)防長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的耐藥, 使化療次數(shù)大及反復(fù)化療引起的副作用顯著減少, 有效促進(jìn)了化療后骨髓造血功能的恢復(fù), 且復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述, 三氧化二砷聯(lián)合化療治療急性早幼粒細(xì)胞白血病, 能夠達(dá)到較高的緩解率, 且延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間, 且復(fù)發(fā)率低, 不失為一種好方法, 值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］徐雙年, 陳潔平, 劉建平, 等.三氧化二砷治療急性早幼粒細(xì)胞白血病療效的系統(tǒng)綜述和meta分析.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2009, 7(09):801-808.

［2］鄭瓊波.ATRA聯(lián)合三氧化二砷在急性早幼粒細(xì)胞白血病治療中的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2011, 49(20):73-74.

［3］祝洪明, 李軍民.三氧化二砷治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的進(jìn)展.藥學(xué)與臨床研究, 2012, 20(04):277-284.

［4］伍艷萍, 劉銳棠, 余莉.三氧化二砷治療急性早幼粒細(xì)胞白血病心臟毒性的臨床分析.海南醫(yī)學(xué), 2010, 21(10):13-15.

［5］李斌, 梁惠如, 梁玉環(huán).三氧化二砷注射液治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的療效分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(19):33-34.