呂靜靜

心肌梗死心源性休克是急性心肌梗死所致心力衰竭導(dǎo)致終末器官低灌注狀態(tài), 臨床主要表現(xiàn)為患者四肢末端冷, 小便量少, 和(或)神志的改變。臨床表現(xiàn)或近期預(yù)后取決于血流動(dòng)力學(xué)異常的程度［1］。

1 病例報(bào)告

患者男, 54歲, 因“間斷煩渴、多飲、多尿、多食10年,加重伴視物模糊15 d”, 于2014年1月2日因“2型糖尿病、糖尿病腎病”收入本院糖尿病科, 入院查體、血常規(guī)及生化檢查均未見特殊。于2014年1月10日因“發(fā)作性心前區(qū)悶痛1 d, 加重不能平臥2 h”轉(zhuǎn)入本院ICU, 轉(zhuǎn)入后查體：神志清楚, 煩躁, 呼吸急促, 咳嗽, 咯吐淡紅色泡沫痰, 強(qiáng)迫坐位,雙肺均可聞及大量濕性啰音及哮鳴音、腹部脹滿, 惡心無嘔吐。雙下肢無明顯水腫。生化示：尿素：16 mmol/L, 肌酐155 umol/L, 乳酸脫氫酶 4293 μ/L, 肌酸激酶 >2000 μ/L, CK 同工酶122 μ/L, 肌鈣蛋白>16 ng/ml, 肌紅蛋白56.35 ng/ml。心電圖示：①急性廣泛前壁心肌梗死。②急性下壁心肌梗死。③急性后壁心肌梗死。

2 治療方案

①抗凝抗血小板聚集(拜阿司匹林, 波立維, 替羅非班、低分子肝素)。②降脂穩(wěn)定斑塊：立普妥40 mg, q.d.。③糾正心力衰竭：拖拉塞米20 mg, q.8.h., 硝酸甘油, 硝普鈉及多巴酚丁胺持續(xù)泵入。④維持水電解質(zhì)平衡及出入量平衡。⑤急性左室心力衰竭糾正：使用嗎啡。

3 變證

患者心力衰竭持續(xù)未緩解, 并進(jìn)行性加重, 端坐呼吸, 咯吐大量粉紅色泡沫痰, 晚夜間持續(xù)不能入寐, 嗎啡針間斷使用緩解時(shí)間短。2014年1月13日10:55患者突然出現(xiàn)呼吸心跳停止。血壓測(cè)不出。立即行氣管插管, 連接呼吸機(jī)輔助呼吸,心肺復(fù)蘇。于11:20心率恢復(fù), 血壓維持在107/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。于11:50開始進(jìn)行床旁持續(xù)血液凈化治療。

4 調(diào)整治療方案

①間斷床旁血液凈化, 維持負(fù)平衡500 ml以上。②呼吸機(jī)輔助呼吸。③營(yíng)養(yǎng)支持治療。④維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑤中藥破格救心湯小量頻服, 50 ml, q.2.h.。

5 臨床療效

2014年1月18日12:00脫機(jī)成功。2014年2月2日轉(zhuǎn)心病科繼續(xù)治療。2014年2月7日好轉(zhuǎn)出院。

6 小結(jié)

心源性休克是急性心肌梗死后泵衰竭的嚴(yán)重臨床表現(xiàn),也是急性冠脈綜合征的主要死亡原因, 據(jù)報(bào)道：急性ST段抬高性心肌梗死心源性休克發(fā)病率為5%～8%, 非ST段抬高性心肌梗死心源性休克發(fā)病率為2.5%, 其中半數(shù)以上發(fā)生在心肌梗死后48 h之內(nèi), 急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者行血運(yùn)重建治療, 可以提高生存率, 但是仍有半數(shù)以上的患者在1個(gè)月內(nèi)死亡, 不可逆的泵衰竭和重要器官的灌注減少是高死亡率的重要原因［2］。

破格救心湯取自《李可老中醫(yī)極危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》, 創(chuàng)始于60年代初期, 經(jīng)過40年的臨證實(shí)踐, 逐漸定型。本方脫胎于《傷寒論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純氏來復(fù)湯, 破格重用附子、山萸肉加麝香而成。李可老中醫(yī)認(rèn)為附子為強(qiáng)心主將, 附子毒性的主要成分為烏頭堿, 而采用久煎的方法可以使烏頭堿轉(zhuǎn)換為烏頭次堿,從而極大的削弱了附子的毒性而只留其強(qiáng)心作用。另外炙甘草也可以減少附子之毒, 蜜炙之后, 又具有扶正的作用(現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究, 炙甘草有類激素樣作用, 而無激素之弊)。破格重用附子、山萸肉之后, 使本方發(fā)生了質(zhì)變。龍骨、牡蠣、磁石的加入, 更使本方具備了扶正固脫, 活血化瘀, 開竅醒腦, 復(fù)蘇高級(jí)神經(jīng)功能, 從而救治呼吸循環(huán)衰竭, 糾正全身衰竭狀態(tài), 確有起死回生的神奇功效。而連續(xù)血液凈化能連續(xù)、緩慢、等滲性清除機(jī)體內(nèi)的水和溶質(zhì), 減少心臟前負(fù)荷,減少左心室舒張末期容積, 增加射血分?jǐn)?shù), 從而糾正電解質(zhì)紊亂, 減少神經(jīng)激素的分泌, 改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境從而改善心功能反應(yīng)。③有報(bào)道［3］稱對(duì)藥物聯(lián)合治療療效較差的頑固性心力衰竭可以聯(lián)合使用連續(xù)血液凈化治療, 清除水分, 有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡, 起到不可替代的作用。此患者在大面積心肌梗死后出現(xiàn)心源性休克, 頑固性心力衰竭難以糾正, 以至于在心力衰竭后的第3天出現(xiàn)呼吸心跳停止, 心肺復(fù)蘇后對(duì)心臟是二重打擊, 此時(shí)中藥破格救心湯回陽(yáng)救逆之功效與床旁血液凈化治療聯(lián)合使用維持水電解質(zhì)平衡以及減少心臟負(fù)荷一攻一守, 起到了最終決定性的勝利。

［1］Reynolds Hr, Hochman Js.Csrdiogenic shock:current concepts and improving outcomes .Circulation, 2008, 117(5):686-697.

［2］Fox KA, Anderson, FAJr, et al.Zntervention in acute coronary syndromes:do patients undergo intervention on the basis of their risk charccrerist.The global Registry of Acute coronary Events (gracre)Heart, 2007,93(2):182.

［3］錢家麟, 嚴(yán)玉澄.充血性心力衰竭中血液凈化技術(shù)的應(yīng)用.內(nèi)科急危重癥雜志, 2005, 11(6):25.