狄成香 葛善英

整體護(hù)理對(duì)伴高血糖的顱腦損傷患者治療轉(zhuǎn)歸的影響

狄成香 葛善英

目的 為探討整體護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦外傷后高血糖患者治療轉(zhuǎn)歸的影響。方法 將11例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為研究組55例和對(duì)照組55例進(jìn)行試驗(yàn)。對(duì)照組在采用小劑量普通胰島素過程中對(duì)血糖進(jìn)行了動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)直至療程末清晨空腹靜脈血糖連續(xù)2次正常；研究組同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持措施和早期功能鍛的綜合護(hù)理。觀察兩組患者ADL、意識(shí)、吞咽障礙的恢復(fù)情況, 并對(duì)意識(shí)恢復(fù)者進(jìn)行改良Barthel指數(shù)評(píng)定。結(jié)果 研究發(fā)現(xiàn)研究組中意識(shí)障礙、吞咽障礙人數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P＜0.05),各項(xiàng)ADL評(píng)分明顯改善(P＜0.05)；ADL總評(píng)分為(58.4±18.5)分, (P＜0.01)。結(jié)論 綜上所述, 重癥顱腦損傷后血糖升高患者盡早實(shí)施護(hù)理干預(yù), 能降低病死率, 提高救治水平。

顱腦外傷； 高血糖； 護(hù)理干預(yù)

顱腦損傷后高血糖是患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。顱腦損傷者在24 h內(nèi)血糖升高達(dá)14.13%［1,2］, 而重型顱腦損傷者高達(dá)55.17%～77.63%［3］, 病死率可達(dá)48.53%；Rovlias A all et研究發(fā)現(xiàn)傷后早期出現(xiàn)高血糖者, 傷情越重, 血糖升高越明顯, 預(yù)后越差。近年研究表明, 對(duì)伴高血糖的顱腦損傷患者加強(qiáng)整體護(hù)理對(duì)血糖進(jìn)行及時(shí)跟蹤觀察、有效干預(yù)可明顯降低患者病死率和致殘率［4］。本研究對(duì)110例顱腦損傷后患者血糖升高進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè), 并及時(shí)應(yīng)用胰島素降低血糖治療,同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)支持和適當(dāng)?shù)膯卧δ苠憻挼染C合護(hù)理干預(yù)。腦損傷后有效控制血糖水平是現(xiàn)代研究的重點(diǎn)、熱點(diǎn)［5］, 對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年5月～2013年5月于棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院急診科住院的顱腦損傷伴高血糖患者110例納入標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病診斷要點(diǎn)［6］:①患者有明確頭部外傷史, 經(jīng)顱腦CT或MRI 證實(shí), ②入院后隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.8 mmol/L。③入院前一周未用過影響血糖的藥物, 傷后及人院時(shí)未用過含糖液體及糖皮質(zhì)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有營(yíng)養(yǎng)障礙或吞咽困難病史, 有其他重要臟器損傷。110例病患中男60例, 女50例, 年齡最(小19.12±1.17)歲、最大(72.84±1.31)歲、平均(52.31±1.09)歲。將110例顱腦損傷患者隨機(jī)分為研究組(對(duì)照組)和一般治療組。研究組和一般治療組各55例, 研究組年齡最小(19.12±1.87)歲、最大(71.44±1.13)歲、平均(51.98±1.49)歲；對(duì)照組最小(21.01±0.12)歲、最大(72.84±0.15)歲、平均(53.11±1.77)歲。研究組血糖水平平均(14 .51±5.21)mmol/L、對(duì)照組血糖水平平均(14 .74±4.89)mmol/L。兩組的年齡、性別、血糖水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期頭顱CT顯示幕上血腫≥30 ml, 幕下血腫≥15 ml的患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù), 對(duì)血糖濃度＞14.00 mmol/L的患者給小量短次糖皮質(zhì)激素；共同一般治療臨床常規(guī)應(yīng)用脫水降顱壓、預(yù)防或控制感染、預(yù)防上消化道出血等藥物治療。

1.2.2 恢復(fù)期臨床常用高壓氧治療及輔助鍛煉。

1.2.3 為了便于病情評(píng)估, 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 治療組胰島素的使用方法采用王藝東的治療方案［7］：對(duì)周圍血糖濃度＞14.00 mmol/L的患者, 采用小劑量普通胰島素(RI)緩慢靜脈滴注, 如普通RI50 IU加入生理鹽水500 ml中, 以1 ml/min持續(xù)靜脈滴注,每2小時(shí)測(cè)周圍血糖1次；對(duì)血糖濃度≤14 mmol/L的患者,可用5%GS3.00～4.00 g加普通RI1IU的比例, 以1～2 IU/h的速度滴注, 將降糖速度控制在每小時(shí)下降3.30～5.60 mmol/L為宜。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持：通過鼻胃管飼喂, 給予安素益力佳(Glucerna), 能量密度4.18 kJ/mL,6次/d,200～300 mL/次, 觀察周期為3周, 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組成成分為每1L含熱量4180 kJ、蛋白質(zhì)42.00 g、脂肪54.40 g、碳水化合物95.60 g、膳食纖維14.30g。

2 血糖監(jiān)測(cè)及整體護(hù)理

2.1 血糖監(jiān)測(cè) 每4～6 h監(jiān)測(cè)1次末梢血糖, 先監(jiān)測(cè)后用藥,邊用藥邊監(jiān)測(cè)。病情及血糖值變化快且不穩(wěn)定者每30～60 min監(jiān)測(cè)末梢血糖1次, 待病情好轉(zhuǎn)、血糖值穩(wěn)定后改為每8～12 h監(jiān)測(cè)血糖1次, 直至停用胰島素且清晨空腹靜脈血糖連續(xù)2次正常, 轉(zhuǎn)為常規(guī)監(jiān)測(cè)。

2.2 整體護(hù)理設(shè)計(jì)

2.2.1 自擬早期功能鍛煉：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及維持血壓、心率、呼吸平穩(wěn), 在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)下, 由主管護(hù)士協(xié)助完成口腔、尿道口等部位的基礎(chǔ)護(hù)理。②同時(shí)維持肢體功能位, 采取健側(cè)臥位與平臥位交替的方法, 每1～2 h翻身1次。③生命體征穩(wěn)定, 顱內(nèi)壓在270 mmH2O以下時(shí)。在保持肢體功能位基礎(chǔ)上, 可對(duì)肢體進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 兩組Barthel指數(shù)比較及ADL評(píng)分治療后兩組觀察可控制便、可控制尿、除修飾、進(jìn)餐、用廁、上下樓梯、洗澡、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓、洗澡梯之外各項(xiàng)ADL評(píng)分。

2.2.3 時(shí)間及樣本流失 ①意識(shí)恢復(fù)觀測(cè)時(shí)間及樣本流失周期為3周, 臨床觀察結(jié)果比較在研究過程中, 對(duì)照組脫落7例, 研究組脫落6例。對(duì)照組有4例出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,3例因合并肺內(nèi)感染死亡；研究組有3例出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,2例在治療1周時(shí)再次發(fā)生腦出血,1例死亡。②病情恢復(fù)隨訪、觀測(cè)項(xiàng)目及ADL評(píng)分為1年。研究組流失7例〔1例觀測(cè)者死亡, 占比1/55(1.82%)〕, 對(duì)照組流失13例〔6例死亡, 占比13/55(23.64%)〕。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以( x-±s)表示, 呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù), 進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換, 使之正態(tài)后進(jìn)行分析, 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示, 組間比較采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

表1 體質(zhì)及意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)比較

3.1 體質(zhì)及意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)比較 結(jié)果見表1。表1可見, 研

究組中意識(shí)障礙、吞咽障礙人數(shù)相對(duì)照組顯著減少(P＜0.05)。

表2 兩組Barthel指數(shù)比較及ADL評(píng)分比較( x-±s)

3.2 兩組Barthel指數(shù)比較及ADL評(píng)分比較 兩組Barthel指數(shù)比較及ADL評(píng)分比較見表2。

分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn), 治療后研究組除治修飾、上下樓梯、洗澡之外各項(xiàng)ADL評(píng)分較研究組改善明顯［P＜0.05或P＜0.01(總分)］, 研究組ADL總評(píng)分為(58.4±18.5)分。

4 討論

當(dāng)血糖≥11.1 mmol/L時(shí), 患者的病死率為64.30%, 血糖上升≥15.00 mmol/L時(shí), 患者的病死率升為86.73%, 針對(duì)以上特點(diǎn), 護(hù)理上不僅要對(duì)神志、瞳孔、生命體征進(jìn)行細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察記錄, 而且要做好呼吸道、消化道、外傷性癲癇等各種并發(fā)癥的護(hù)理, 其重點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)在于血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)血糖升高, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 同時(shí)制定相應(yīng)的整體護(hù)理措施。根據(jù)所監(jiān)測(cè)血糖值的變化和病情變化及時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)整用藥劑量和時(shí)間, 首選胰島素小劑量靜脈滴注, 必要時(shí)應(yīng)用胰島泵調(diào)整胰島素以調(diào)配藥物濃度及進(jìn)入體內(nèi)的速率。

顱腦損傷后的患者機(jī)體處在高血糖狀態(tài), 其葡萄糖的代謝能力下降, 合理的腸內(nèi)特殊營(yíng)養(yǎng)支持已成為患者各臟器基本生理功能支持和神志促醒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。Glucerna (安素益力佳)營(yíng)養(yǎng)液中脂肪酸產(chǎn)熱量占總熱量的49% , 其中單不飽和脂肪酸(monounsaturated fatty acids, MUFA)含量約占脂肪總量的80% 以上, 有文獻(xiàn)報(bào)道, 高M(jìn)UFA膳食具有改善患者血糖、血脂的作用, 以MUFA部分地替代葡萄糖, 改善和降低顱腦損傷患者血糖水平且改善腦細(xì)胞的代謝［11］。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于維護(hù)腸道正常的生物、免疫屏障功能,刺激消化液和胃腸激素分泌, 促進(jìn)膽囊收縮和胃腸運(yùn)動(dòng)及增加內(nèi)臟血流, 防止細(xì)菌易位, 減少感染發(fā)生率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。作者應(yīng)用Glucerna 營(yíng)養(yǎng)液3周/療程, 取得了較好的療效。

整體護(hù)理在顱腦損傷患者病情恢復(fù)中至關(guān)重要, 顱腦損傷患者早期康復(fù)訓(xùn)練是整體護(hù)理中重要組成部分, 是核心內(nèi)容之一。根據(jù)資料證實(shí), 早期康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)患肢功能恢復(fù)及提高日常生活能力方面, 顯著優(yōu)于單純藥物治療及恢復(fù)期再行功能鍛煉。早期成功的康復(fù)護(hù)理, 可大大減少肌肉萎縮,關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形, 足下垂或內(nèi)翻等, 這一點(diǎn)是沒有任何藥物可代替的。本組資料患者康復(fù)情況也進(jìn)一步證實(shí)Sherrill H［12］的觀點(diǎn)。

［1］ 漆建.重型顱腦損傷后高血糖與預(yù)后的關(guān)系.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2003,2(1):25-26.

［2］ 王振宇.顱腦外傷合并高血糖癥及其臨床意義.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,1999,4(1):12-13.

［3］ 向軍.重度顱腦損傷病人血糖變化與病情及預(yù)后的關(guān)系.湖南醫(yī)學(xué),2000,17(3):202-204.

［4］ Rovlias A,Komou S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery,2000,46(2):335-343.

［5］ 顧倩,鄭愛茗,龔孝淑.對(duì)顱腦損傷病人康復(fù)期間傷殘?jiān)u估與護(hù)理工作相關(guān)性的分析.中華護(hù)理雜志,2003,38(9):673-675.

［6］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)外科雜志,1996,29(6):379

［7］ 王藝東.腦卒中急性期的血糖調(diào)控.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26(27):124.

［8］ Rovlias A, Komou S. The influence of hyperglycemia on neurologicaloutcome in patients with severe head injury. Neurosurgery,2000,46(2):335-342;342-343.

［9］胡衛(wèi)星, 顧陪元, 吳幼章, 等.實(shí)驗(yàn)性腦損傷超急性期腦糖代謝的變化.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1998,15(6):553-554.

［10］ Young B, Ott L, Dempsey R. et al. Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain injuried patients. Ann Surg,1989,210(4):466-472.

［11］ Craig LD, Nicholson S, Silverstone FA, et al. Use of a reducedcarbohydrate. Modified-fat enteral formula for improving metabolic control and clinical outcomes in long—term care residents with type2 diabetes: Results of a pilot trial.Nutrition,1998,14(6):529-34

［12］ Sherrill H. Early intervention care in the acute atroke Patient.Arch phys Med Rehobfl,1998,67:319.

Influence of nursing intervention in hyperglycemia after craniocerebral injury

DI Cheng-xiang, GE Shan-ying.
Shanting District Health Bureau Health Supervision, Zaozhuang277200, China

Objective To explore influence of nursing intervention in hyperglycemia after craniocerebral injury. Methods110 cases patients suffered severe hyperglycemia after craniocerebral injury were randomly divided into the study group(n=55) and the control group (n=55). The control group were given dynamically inspect the twig blood sugar during insulin treatment until the morning blood sugar turn normal continually for twice.and the study group,at the same time, receiving tube feeding and earlier rehabilitation nursing beside the control group care. Results The disturbances of consciousness and swallow function were observed obviouslyin fewer patients of the study group than the control group(P＜0.05)．In the study group, the scores of ADL were obviously improved(P＜0.05 or P＜0.01), the total score of ADL was(58.4±18.5). Conclusion To add the nursing intervention as early as we can in hyperglycemia after craniocerebral injury patients, can improve the prognosis of the patients and reduce the death rate．

Skull and brain trauma; Hyperglycemia; Nursing intervention

277200 山東省山亭區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所(狄成香)；山亭區(qū)人民醫(yī)院(葛善英)