申發(fā)芳 王恩江

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床診斷分析

申發(fā)芳 王恩江

近年來, 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 成為嚴(yán)重影響兒童發(fā)展和健康的一個(gè)醫(yī)學(xué)和社會學(xué)問題。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的診治在一定程度上存在局限性。因此, 作者查閱及整理國內(nèi)專家對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的論述, 結(jié)合本地區(qū)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查, 現(xiàn)將作者對本病的診斷分析匯總?cè)缦隆?/p>

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；視網(wǎng)膜脫離；白瞳癥；分子生物學(xué)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤舊名“視神經(jīng)膠質(zhì)瘤”, 是一種起源于視網(wǎng)膜胚胎性核層細(xì)胞的惡性腫瘤?；颊咭詪胗變赫冀^大多數(shù), 多發(fā)于5歲以下兒童, 偶見于成人, 男女發(fā)病率無明顯差異, 可侵犯單眼或雙眼, 雙眼發(fā)病率占1/4。但第二眼的腫瘤也為原發(fā)者, 并非由另眼轉(zhuǎn)移而來。

1 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的病因

確切病因不明, 6%為常染色體顯性遺傳, 基因位于13號染色體1區(qū)4節(jié), 94%為散發(fā)病例, 其中25%為遺傳突變,余為細(xì)胞突變。也有人認(rèn)為與病毒感染因素有關(guān)［1］。

2 臨床表現(xiàn)

臨床上可分為4期：①第一期(眼內(nèi)生長期)：外眼無炎癥表現(xiàn), 常因視力減退而發(fā)生斜視或眼球震顫。早期病變可發(fā)生于眼底任何部位, 但以眼底后極部偏下方多見, 可為圓形或橢圓形, 邊界清楚, 白色或黃色的隆起結(jié)節(jié), 表面不平, 有新生血管。結(jié)節(jié)大小不一, 自1/2～4 PD或更大, 可單獨(dú)發(fā)生, 也可同時(shí)發(fā)生數(shù)個(gè)大小相近的結(jié)節(jié)。如腫瘤起自視網(wǎng)膜內(nèi)核層者, 易向玻璃體內(nèi)生長 , 名內(nèi)生性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤, 呈致密不規(guī)則塊狀隆起, 表面可見新生血管或出血。腫瘤起自視網(wǎng)膜外核層者, 易向脈絡(luò)膜生長, 名外生性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤, 使視網(wǎng)膜脫離, 腫瘤本身隱藏在視網(wǎng)膜的后面。二者均繼續(xù)生長, 終則充滿玻璃體腔, 瞳孔部呈現(xiàn)黃色反射,因名黑曚貓眼。見圖1、圖2；圖3為正常瞳孔。由于腫瘤組織脆弱易碎, 在玻璃體內(nèi)可見大小不等的白色成團(tuán)的玻璃體混濁, 腫瘤團(tuán)塊也可播散于前房, 形成假性前房積膿, 角膜后沉著以及在虹膜表面形成灰白色腫瘤結(jié)節(jié)。視力的影響與腫瘤部位有關(guān), 如腫瘤位于后極部, 體積雖小, ?？奢^早的引起視力障礙, 出現(xiàn)斜視。如腫瘤位于眼底周邊部, 且體積雖小, 則對視力影響較小, 如果瞳孔區(qū)出現(xiàn)黃色反射, 視力多僅余光感或更差。一期為時(shí)約6個(gè)月～1年。②第二期(青光眼)：由于瘤細(xì)胞阻塞前房角, 或由于瘤組織與蛋白樣液體占據(jù)眼球內(nèi)部, 將晶狀體與虹膜推向前, 而發(fā)生繼發(fā)性青光眼。眼壓增高, 引起頭痛、眼脹, 以至惡心、嘔吐等急性青光眼癥狀。此外, 小兒因鞏膜較薄, 故眼球整個(gè)膨大, 形成水眼及鞏膜葡萄腫, 晶狀體可發(fā)生脫位。③第三期(眼外蔓延期)：以視神經(jīng)受累為最早, 瘤組織使視神經(jīng)脹大, 推眼球向前, 發(fā)生眼球突出。瘤組織填滿眼球后, 可穿破鞏膜到眼外, 最常見于角膜、鞏膜交界處, 角膜常有壞死。腫瘤穿出眼外, 生長更為迅速。暴露在眼外的腫瘤常有出血和壞死。④第四期(全身轉(zhuǎn)移期)：多為直接擴(kuò)散, 由視神經(jīng)和眶裂進(jìn)入顱內(nèi), 顳顴凹及頭部皮下, 也可散布于附近淋巴結(jié)和全身甚或累及上、下肢的長骨, 直至死亡。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤以單側(cè)發(fā)病為多, 雙側(cè)發(fā)病約18%～40%。某些單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者可伴有顱內(nèi)松果體瘤及鞍上或鞍旁的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤, 稱之為“異位視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”, 也可出現(xiàn)于雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者, 又稱為“三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”。 三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是由于視網(wǎng)膜光感受器與松果體有種系和個(gè)體發(fā)生的關(guān)系, 是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因異常表達(dá)的另一種方式, 并非為腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

圖1 黑曚貓眼(a)

圖2 黑曚貓眼(b)

圖3 正常瞳孔

3 眼科影像學(xué)檢查

①眼眶X線檢查：可見眶內(nèi)鈣化影, 形態(tài)多樣, 可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀, 當(dāng)腫瘤沿視神經(jīng)向球外或顱內(nèi)蔓延時(shí), 可造成視神經(jīng)孔或眶上裂擴(kuò)大, 骨質(zhì)受壓變薄。晚期可造成眶腔擴(kuò)大, 眶壁骨質(zhì)廣泛破壞。②CT檢查：平掃表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)后部腫塊樣高密度影, 瘤內(nèi)可見斑點(diǎn)、斑片或團(tuán)狀鈣化, 有時(shí)整個(gè)腫瘤鈣化, 文獻(xiàn)報(bào)道鈣化發(fā)生率達(dá)90%以上, CT值通常＞100 Hu以上。增強(qiáng)掃描可見未鈣化的瘤體不同程度鈣化。腫瘤長大可充滿整個(gè)眼球, 造成眼球增大,腫瘤突破眼球沿視神經(jīng)向球外蔓延, 可見視神經(jīng)增粗, 球后眶內(nèi)腫塊, 晚期可蔓延至顱內(nèi)?？梢娧矍騼?nèi)局限性密度增高不均勻的腫塊, 常伴以鈣化斑, 若腫瘤向顱內(nèi)蔓延, 則視神經(jīng)變粗, 視神經(jīng)孔擴(kuò)大。③MRI檢查：與正常眼外肌比較, T1WI呈低或中等信號, T2WI呈中等或高信號, 增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化；病灶內(nèi)。④B超檢查：表現(xiàn)為眼內(nèi)實(shí)性腫物, 與眼球壁相連, 成半圓形或不規(guī)則形, 邊緣不清楚或不整齊, 其內(nèi)回聲呈中等實(shí)性, 回聲大小不一, 強(qiáng)弱不等及分布不均, 部分病例可見壞死組織形成的液性暗區(qū), 鈣化斑形成是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的特征性改變, 甚至很小的腫物也有鈣化, 85%～95%腫瘤表現(xiàn)為多個(gè)點(diǎn)狀, 斑塊狀強(qiáng)回聲, 其內(nèi)可見聲影；病變?yōu)閷?shí)性者, 無后運(yùn)動(dòng)［2］。見圖4。

圖4 治療及預(yù)后

患病早期, 腫瘤仍在眼內(nèi)者, 應(yīng)盡早將眼球摘出, 愈早愈好, 術(shù)后放療、化療, 也有應(yīng)用光凝或冷凍治療者。

本病為小兒惡性腫瘤, 預(yù)后很差, 根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì), 一側(cè)腫瘤患者, 5年存活率為5%, 雙側(cè)腫瘤患者如一眼摘除, 另眼行其他治療, 5年存活率為35%。有極少數(shù)病例, 臨床診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤, 但不繼續(xù)增長而自行痊愈, 患兒得于存活, 究其原因：①為惡性腫瘤在眼內(nèi)生長過程中, 血管閉塞,血液供應(yīng)不足, 缺乏營養(yǎng), 腫瘤壞死, 眼球萎縮；②腫瘤細(xì)胞分化良好, 不再繼續(xù)增殖, 現(xiàn)今稱之為“視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤”, 屬良性, 但不可以此少數(shù)病例存僥幸心理, 因大多數(shù)腫瘤屬于惡性。也有極少數(shù)病例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤自行痊愈, 腫瘤組織內(nèi)有較多的鈣質(zhì)沉著, 血管閉塞, 形成肉芽組織, 形成纖維組織增生, 瘤細(xì)胞破壞, 眼球萎縮。因此, 臨床上高度懷疑者,應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行體格檢查, 并行相關(guān)的輔助檢查,早期診斷, 早期治療能改善患兒的預(yù)后, 延長壽命。

4 小結(jié)

自20世紀(jì)80年代中期首先發(fā)現(xiàn)第一個(gè)抑癌基因—Rb基因, 目前已發(fā)現(xiàn)10余種抑癌基因, 研究表明幾乎半數(shù)的人類腫瘤存在抑癌基因的失活, 可見抑癌基因的失活與腫瘤生長有密切的關(guān)系。利用分子生物學(xué)技術(shù), 應(yīng)用抑癌基因治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞腫瘤具有良好前景。

［1］ 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010:465-466.

［2］ 李文華.眼科影像學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:269-270.

2014-08-01］

756299 寧夏西吉縣人民醫(yī)院眼科