蔡佳榮 楊飛 湛海倫 孫其鵬 李騰成 王喻 周祥福

輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的原因分析及處理方法

蔡佳榮 楊飛 湛海倫 孫其鵬 李騰成 王喻 周祥福

目的 探討輸尿管鏡手術(shù)時進(jìn)鏡困難的原因與處理對策。方法 回顧性分析115例輸尿管鏡手術(shù)患者中19例進(jìn)鏡困難者的臨床資料, 通過控制灌注泵壓力、改變患者體位、擴張輸尿管等方法處理。結(jié)果 本組19例患者, 成功進(jìn)鏡17例, 失敗2例。并發(fā)癥均為術(shù)中發(fā)生, 其中輸尿管黏膜部分剝脫1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道2例, 6例患者均在放置輸尿管內(nèi)支架管充分引流后痊愈, 無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前充分的了解輸尿管的情況, 熟悉輸尿管的解剖和熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧對克服術(shù)中輸尿管進(jìn)鏡困難有重要意義。

輸尿管鏡術(shù)；輸尿管結(jié)石；進(jìn)鏡困難

輸尿管鏡下碎石取石術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟有效等優(yōu)點, 廣泛應(yīng)用于輸尿管疾病的診治, 已成為輸尿管疾病特別是輸尿管結(jié)石的診斷和治療的首選方法。然而, 輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡困難也并非少見?；仡櫺苑治?010年4月～ 2012年10月本院收治的115例行輸尿管鏡手術(shù)患者, 其中發(fā)生術(shù)中進(jìn)鏡困難19例(發(fā)生率16.5%), 分析并總結(jié)輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的發(fā)生原因與處理方法, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2012年10月本院行輸尿管鏡患者115例, 輸尿管鏡取石術(shù)中使用硬性輸尿管鏡進(jìn)鏡時,因各種因素難以用常規(guī)方法由輸尿管口到達(dá)結(jié)石所在位置者定義為進(jìn)鏡困難的患者。本組19例, 其中男11例, 女8例。年齡21～63歲, 平均年齡34歲。并發(fā)糖尿病3例, 伴高血壓6例。輸尿管結(jié)石14例, 其中結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉2例；婦科手術(shù)后腎積水1例。輸尿管上段結(jié)石4例, 中段結(jié)石6例,下段結(jié)石9例。術(shù)前靜脈腎盂造影檢查提示患側(cè)不顯影者4例, 顯影不良7例, 顯影良好8例。泌尿系B超檢查均有不同程度的患側(cè)腎積水及輸尿管擴張。進(jìn)鏡困難的原因包括輸尿管開口角度過大10例, 輸尿管開口處結(jié)石致輸尿管開口水腫、炎性狹窄5例, 輸尿管開口處壁內(nèi)段狹窄4例, 息肉包裹結(jié)石2例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉成功后, 取截石位。采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡自尿道口進(jìn)入膀胱, 輸尿管鏡直視下尋找患側(cè)輸尿管開口, 逆行插入1根導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管作為引導(dǎo),輸尿管鏡沿導(dǎo)管貼近輸尿管開口, 鏡體內(nèi)旋或外旋90°, 鏡尖利用導(dǎo)絲或?qū)Ч芴羝疠斈蚬芸谟坞x緣。利用灌注泵的壓力沖開輸尿管口, 可見到靠近內(nèi)側(cè)壁的間隙。沿此間隙輕推鏡體進(jìn)入壁內(nèi)段, 將鏡體恢復(fù)中立位見到管腔后, 調(diào)小灌注液速度, 注意始終保持管腔在視野中位置, 沿導(dǎo)管入鏡至結(jié)石處,直視下用鈥激光擊碎結(jié)石, 較大結(jié)石用取石鉗夾取碎石至膀胱內(nèi), 結(jié)石完全擊碎后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F4.7～F6 輸尿管雙J管作為內(nèi)引流。術(shù)后第1天復(fù)查腹部平片了解雙J管位置情況及有無結(jié)石殘留。

1.3 處理方法 輸尿管進(jìn)入膀胱開口的角度過大者, 若導(dǎo)絲或?qū)Ч苣茼樌迦胼斈蚬芸趦?nèi), 不要盲目進(jìn)鏡防止輸尿管穿孔和產(chǎn)生假道。導(dǎo)管尖端一般頂在壁內(nèi)段的內(nèi)側(cè)壁, 這時可借助灌注泵的壓力沖開輸尿管口, 同時緩慢地將鏡體轉(zhuǎn)為中立位后?？稍谝曇巴鈧?cè)方找到管腔, 將導(dǎo)管回撤后再次重新置入到輸尿管內(nèi)后再沿導(dǎo)管進(jìn)鏡；若無法將導(dǎo)管插入輸尿管口時, 可用電切鏡的電鉤切開輸尿管口游離緣后再次進(jìn)鏡。輸尿管口、壁內(nèi)段狹窄的患者, 可先試用鏡體擴張, 擴張后進(jìn)鏡如仍然感覺鏡體較緊, 且感管壁隨用力方向同向運動時切忌不要強行進(jìn)鏡以防止黏膜剝脫, 處理方法是于輸尿管內(nèi)留置支架管1周被動擴張輸尿管。輸尿管開口處結(jié)石致輸尿管開口水腫、炎性狹窄者, 應(yīng)仔細(xì)尋找到正確的輸尿管開口,必要時可換用30°膀胱鏡尋找輸尿管開口, 可先找到健側(cè)輸尿管開口作為標(biāo)志, 沿輸尿管間嵴順幅度到對稱的患側(cè), 在導(dǎo)管的引導(dǎo)下緩慢進(jìn)鏡。中上段迂曲成角的患者, 可在該處輸尿管節(jié)段蠕動時或囑患者呼氣末屏氣來尋找管腔, 并將體位轉(zhuǎn)為頭低位, 由助手用手托起腎區(qū)使輸尿管被動拉直后便于進(jìn)鏡。

2 結(jié)果

本組19例患者, 成功進(jìn)鏡并行手術(shù)治療17例, 失敗2例。輸尿管開口角度過大10例, 8例調(diào)整入鏡技巧后成功, 1例電鉤切開游離緣, 1例進(jìn)鏡失敗后改開放手術(shù)取石。輸尿管口、壁內(nèi)段狹窄4例, 3例用鏡體擴張成功, 1例因管腔狹窄放置外支架管引流1周后再次進(jìn)鏡成功。輸尿管中上段迂曲8例, 6例調(diào)整體位及入鏡技巧后成功。2例輸尿管中段結(jié)石被息肉包裹, 采用彈道碎石器直接去除息肉后暴露結(jié)石。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥6例, 輸尿管黏膜部分撕裂1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道2例, 均在放置內(nèi)支架管充分引流后治愈。術(shù)后住院3～11 d, 平均住院時間(5.0±1.2)d。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及, 輸尿管鏡由于其操作簡易性及微創(chuàng)性, 學(xué)習(xí)周期相對較短, 目前已成為處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石的首選方法。然而, 因輸尿管的解剖特點及疾病本身導(dǎo)致的病理生理改變, 給術(shù)中進(jìn)鏡操作帶來了一定的困難, 若術(shù)中盲目操作可導(dǎo)致輸尿管的損傷如穿孔、黏膜剝脫、撕裂、假道形成等不同程度的并發(fā)癥［1］。Tanriverdi等［2］研究報道發(fā)生術(shù)中輸尿管穿孔和剝脫的比例為0～4.7%。本組19例出現(xiàn)并發(fā)癥6例(31.6%), 未發(fā)生輸尿管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過本組資料的總結(jié)及臨床實踐, 作者的體會如下。

術(shù)中成功進(jìn)鏡有賴于輸尿管解剖與生理的情況, 如發(fā)生變異對術(shù)中操作影響明顯［3］。輸尿管開口進(jìn)入膀胱的角度為90～135°, 實際情況中變化較大。輸尿管偶爾偏內(nèi)側(cè)橫向開口于膀胱壁, 導(dǎo)致尿道與輸尿管的夾角偏小, 致使術(shù)中導(dǎo)管不能順利插入輸尿管口而造成進(jìn)鏡困難, BPH患者因膀胱三角區(qū)被增生的中葉抬高后此角增大明顯而導(dǎo)致難以進(jìn)鏡［4］。輸尿管穿過膀胱壁的壁內(nèi)段一般長約1.5～2 cm, 而壁內(nèi)段的特殊結(jié)構(gòu)Waldeyer鞘及Waldeyer間隙對尿液的正常排出和抗返流中有著重要的作用。由于有輸尿管及膀胱壁肌束的雙重來源, 當(dāng)Waldeyer鞘松弛時有助于尿液進(jìn)入膀胱, 而收縮時又能阻止膀胱內(nèi)的尿液返流。輸尿管的壁內(nèi)段是輸尿管三個狹窄中最為狹窄的一段, 如果因術(shù)中粗暴操作而造成醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷, 將會導(dǎo)致輸尿管狹窄或輸尿管膀胱返流［5］。本組資料中對1例輸尿管開口角度過大者用電鉤切開游離緣,雖然對Waldeyer鞘可能產(chǎn)生一定的損傷, 而隨訪中并未有輸尿管狹窄及膀胱輸尿管返流的發(fā)生。所以, 完善的術(shù)前檢查如靜脈泌尿系造影了解輸尿管與膀胱及尿道的夾角, 術(shù)中直視了解輸尿管開口的位置, 判斷好鏡體進(jìn)入膀胱的角度, 對輸尿管鏡手術(shù)的成功尤為重要, 可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。若因患者腎功能較差而致輸尿管不顯影者, 建議術(shù)前行逆行造影。針對術(shù)前已確定的輸尿管狹窄者, 術(shù)中切忌不要盲目擴張, 如果無法成功進(jìn)鏡, 可先留置支架管被動引流擴張,下段結(jié)石可留置支架管后行ESWL治療, 結(jié)石較大者可中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石。

利用液壓灌注泵的壓力來沖開輸尿管開口時, 若壓力過大或進(jìn)鏡時間過長, 極易導(dǎo)致結(jié)石上移。預(yù)防措施為：取頭高腳低位, 靜脈推住速尿, 控制好灌注泵的壓力和液體流速,以視野清晰為度。輸尿管口、壁內(nèi)段狹窄者, 可先利用輸尿管鏡鏡體來擴張輸尿管后進(jìn)鏡。若為環(huán)狀狹窄, 可在導(dǎo)絲引導(dǎo)并直視下用鏡體直接擴張, 值得注意的是擴張過程中切忌暴力推進(jìn)而造成穿孔和假道形成。本組輸尿管黏膜部分撕裂1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道形成2例。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后留置雙J管充分引流后均未出現(xiàn)輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組有1例結(jié)石被息肉包裹, 鏡端上行至息肉下方受阻。作者采用用輸尿管電凝鉤經(jīng)輸尿管鏡工作通道進(jìn)入, 待息肉被汽化后再行碎石［6］。停留較長時間的輸尿管結(jié)石常常伴有不同程度的息肉包裹, 程度較輕者輸尿管鏡能容易通過息肉,可咬取活檢息肉并去除。息肉包裹緊密者而輸尿管鏡無法通過者, 必須先處理息肉, 鏡體方能通過。

綜上所述, 臨床中處理輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的關(guān)鍵是術(shù)前的充分準(zhǔn)備和術(shù)者的操作技巧與經(jīng)驗判斷。Schuster等［3］總結(jié)認(rèn)為經(jīng)驗豐富的術(shù)者能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 術(shù)者經(jīng)驗不足與術(shù)后早期并發(fā)癥增加有明顯的相關(guān)性。初學(xué)者需要在熟練掌握輸尿管解剖和生理變異前提下, 同時在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。術(shù)中若視野不清時, 應(yīng)避免粗暴和盲目的操作, 在導(dǎo)管或?qū)Ыz的引導(dǎo)下進(jìn)鏡, 以避免及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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2014-05-26］

510530 廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院泌尿外科

湛海倫