蔡佳榮 楊飛 湛海倫 孫其鵬 李騰成 王喻 周祥福

輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的原因分析及處理方法

蔡佳榮 楊飛 湛海倫 孫其鵬 李騰成 王喻 周祥福

目的 探討輸尿管鏡手術(shù)時(shí)進(jìn)鏡困難的原因與處理對(duì)策。方法 回顧性分析115例輸尿管鏡手術(shù)患者中19例進(jìn)鏡困難者的臨床資料, 通過(guò)控制灌注泵壓力、改變患者體位、擴(kuò)張輸尿管等方法處理。結(jié)果 本組19例患者, 成功進(jìn)鏡17例, 失敗2例。并發(fā)癥均為術(shù)中發(fā)生, 其中輸尿管黏膜部分剝脫1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道2例, 6例患者均在放置輸尿管內(nèi)支架管充分引流后痊愈, 無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前充分的了解輸尿管的情況, 熟悉輸尿管的解剖和熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧對(duì)克服術(shù)中輸尿管進(jìn)鏡困難有重要意義。

輸尿管鏡術(shù)；輸尿管結(jié)石；進(jìn)鏡困難

輸尿管鏡下碎石取石術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)有效等優(yōu)點(diǎn), 廣泛應(yīng)用于輸尿管疾病的診治, 已成為輸尿管疾病特別是輸尿管結(jié)石的診斷和治療的首選方法。然而, 輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡困難也并非少見。回顧性分析2010年4月～ 2012年10月本院收治的115例行輸尿管鏡手術(shù)患者, 其中發(fā)生術(shù)中進(jìn)鏡困難19例(發(fā)生率16.5%), 分析并總結(jié)輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的發(fā)生原因與處理方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2012年10月本院行輸尿管鏡患者115例, 輸尿管鏡取石術(shù)中使用硬性輸尿管鏡進(jìn)鏡時(shí),因各種因素難以用常規(guī)方法由輸尿管口到達(dá)結(jié)石所在位置者定義為進(jìn)鏡困難的患者。本組19例, 其中男11例, 女8例。年齡21～63歲, 平均年齡34歲。并發(fā)糖尿病3例, 伴高血壓6例。輸尿管結(jié)石14例, 其中結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉2例；婦科手術(shù)后腎積水1例。輸尿管上段結(jié)石4例, 中段結(jié)石6例,下段結(jié)石9例。術(shù)前靜脈腎盂造影檢查提示患側(cè)不顯影者4例, 顯影不良7例, 顯影良好8例。泌尿系B超檢查均有不同程度的患側(cè)腎積水及輸尿管擴(kuò)張。進(jìn)鏡困難的原因包括輸尿管開口角度過(guò)大10例, 輸尿管開口處結(jié)石致輸尿管開口水腫、炎性狹窄5例, 輸尿管開口處壁內(nèi)段狹窄4例, 息肉包裹結(jié)石2例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉成功后, 取截石位。采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡自尿道口進(jìn)入膀胱, 輸尿管鏡直視下尋找患側(cè)輸尿管開口, 逆行插入1根導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管作為引導(dǎo),輸尿管鏡沿導(dǎo)管貼近輸尿管開口, 鏡體內(nèi)旋或外旋90°, 鏡尖利用導(dǎo)絲或?qū)Ч芴羝疠斈蚬芸谟坞x緣。利用灌注泵的壓力沖開輸尿管口, 可見到靠近內(nèi)側(cè)壁的間隙。沿此間隙輕推鏡體進(jìn)入壁內(nèi)段, 將鏡體恢復(fù)中立位見到管腔后, 調(diào)小灌注液速度, 注意始終保持管腔在視野中位置, 沿導(dǎo)管入鏡至結(jié)石處,直視下用鈥激光擊碎結(jié)石, 較大結(jié)石用取石鉗夾取碎石至膀胱內(nèi), 結(jié)石完全擊碎后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F4.7～F6 輸尿管雙J管作為內(nèi)引流。術(shù)后第1天復(fù)查腹部平片了解雙J管位置情況及有無(wú)結(jié)石殘留。

1.3 處理方法 輸尿管進(jìn)入膀胱開口的角度過(guò)大者, 若導(dǎo)絲或?qū)Ч苣茼樌迦胼斈蚬芸趦?nèi), 不要盲目進(jìn)鏡防止輸尿管穿孔和產(chǎn)生假道。導(dǎo)管尖端一般頂在壁內(nèi)段的內(nèi)側(cè)壁, 這時(shí)可借助灌注泵的壓力沖開輸尿管口, 同時(shí)緩慢地將鏡體轉(zhuǎn)為中立位后常可在視野外側(cè)方找到管腔, 將導(dǎo)管回撤后再次重新置入到輸尿管內(nèi)后再沿導(dǎo)管進(jìn)鏡；若無(wú)法將導(dǎo)管插入輸尿管口時(shí), 可用電切鏡的電鉤切開輸尿管口游離緣后再次進(jìn)鏡。輸尿管口、壁內(nèi)段狹窄的患者, 可先試用鏡體擴(kuò)張, 擴(kuò)張后進(jìn)鏡如仍然感覺(jué)鏡體較緊, 且感管壁隨用力方向同向運(yùn)動(dòng)時(shí)切忌不要強(qiáng)行進(jìn)鏡以防止黏膜剝脫, 處理方法是于輸尿管內(nèi)留置支架管1周被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管。輸尿管開口處結(jié)石致輸尿管開口水腫、炎性狹窄者, 應(yīng)仔細(xì)尋找到正確的輸尿管開口,必要時(shí)可換用30°膀胱鏡尋找輸尿管開口, 可先找到健側(cè)輸尿管開口作為標(biāo)志, 沿輸尿管間嵴順?lè)鹊綄?duì)稱的患側(cè), 在導(dǎo)管的引導(dǎo)下緩慢進(jìn)鏡。中上段迂曲成角的患者, 可在該處輸尿管節(jié)段蠕動(dòng)時(shí)或囑患者呼氣末屏氣來(lái)尋找管腔, 并將體位轉(zhuǎn)為頭低位, 由助手用手托起腎區(qū)使輸尿管被動(dòng)拉直后便于進(jìn)鏡。

2 結(jié)果

本組19例患者, 成功進(jìn)鏡并行手術(shù)治療17例, 失敗2例。輸尿管開口角度過(guò)大10例, 8例調(diào)整入鏡技巧后成功, 1例電鉤切開游離緣, 1例進(jìn)鏡失敗后改開放手術(shù)取石。輸尿管口、壁內(nèi)段狹窄4例, 3例用鏡體擴(kuò)張成功, 1例因管腔狹窄放置外支架管引流1周后再次進(jìn)鏡成功。輸尿管中上段迂曲8例, 6例調(diào)整體位及入鏡技巧后成功。2例輸尿管中段結(jié)石被息肉包裹, 采用彈道碎石器直接去除息肉后暴露結(jié)石。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥6例, 輸尿管黏膜部分撕裂1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道2例, 均在放置內(nèi)支架管充分引流后治愈。術(shù)后住院3～11 d, 平均住院時(shí)間(5.0±1.2)d。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及, 輸尿管鏡由于其操作簡(jiǎn)易性及微創(chuàng)性, 學(xué)習(xí)周期相對(duì)較短, 目前已成為處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石的首選方法。然而, 因輸尿管的解剖特點(diǎn)及疾病本身導(dǎo)致的病理生理改變, 給術(shù)中進(jìn)鏡操作帶來(lái)了一定的困難, 若術(shù)中盲目操作可導(dǎo)致輸尿管的損傷如穿孔、黏膜剝脫、撕裂、假道形成等不同程度的并發(fā)癥［1］。Tanriverdi等［2］研究報(bào)道發(fā)生術(shù)中輸尿管穿孔和剝脫的比例為0～4.7%。本組19例出現(xiàn)并發(fā)癥6例(31.6%), 未發(fā)生輸尿管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)本組資料的總結(jié)及臨床實(shí)踐, 作者的體會(huì)如下。

術(shù)中成功進(jìn)鏡有賴于輸尿管解剖與生理的情況, 如發(fā)生變異對(duì)術(shù)中操作影響明顯［3］。輸尿管開口進(jìn)入膀胱的角度為90～135°, 實(shí)際情況中變化較大。輸尿管偶爾偏內(nèi)側(cè)橫向開口于膀胱壁, 導(dǎo)致尿道與輸尿管的夾角偏小, 致使術(shù)中導(dǎo)管不能順利插入輸尿管口而造成進(jìn)鏡困難, BPH患者因膀胱三角區(qū)被增生的中葉抬高后此角增大明顯而導(dǎo)致難以進(jìn)鏡［4］。輸尿管穿過(guò)膀胱壁的壁內(nèi)段一般長(zhǎng)約1.5～2 cm, 而壁內(nèi)段的特殊結(jié)構(gòu)Waldeyer鞘及Waldeyer間隙對(duì)尿液的正常排出和抗返流中有著重要的作用。由于有輸尿管及膀胱壁肌束的雙重來(lái)源, 當(dāng)Waldeyer鞘松弛時(shí)有助于尿液進(jìn)入膀胱, 而收縮時(shí)又能阻止膀胱內(nèi)的尿液返流。輸尿管的壁內(nèi)段是輸尿管三個(gè)狹窄中最為狹窄的一段, 如果因術(shù)中粗暴操作而造成醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷, 將會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄或輸尿管膀胱返流［5］。本組資料中對(duì)1例輸尿管開口角度過(guò)大者用電鉤切開游離緣,雖然對(duì)Waldeyer鞘可能產(chǎn)生一定的損傷, 而隨訪中并未有輸尿管狹窄及膀胱輸尿管返流的發(fā)生。所以, 完善的術(shù)前檢查如靜脈泌尿系造影了解輸尿管與膀胱及尿道的夾角, 術(shù)中直視了解輸尿管開口的位置, 判斷好鏡體進(jìn)入膀胱的角度, 對(duì)輸尿管鏡手術(shù)的成功尤為重要, 可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。若因患者腎功能較差而致輸尿管不顯影者, 建議術(shù)前行逆行造影。針對(duì)術(shù)前已確定的輸尿管狹窄者, 術(shù)中切忌不要盲目擴(kuò)張, 如果無(wú)法成功進(jìn)鏡, 可先留置支架管被動(dòng)引流擴(kuò)張,下段結(jié)石可留置支架管后行ESWL治療, 結(jié)石較大者可中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石。

利用液壓灌注泵的壓力來(lái)沖開輸尿管開口時(shí), 若壓力過(guò)大或進(jìn)鏡時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 極易導(dǎo)致結(jié)石上移。預(yù)防措施為：取頭高腳低位, 靜脈推住速尿, 控制好灌注泵的壓力和液體流速,以視野清晰為度。輸尿管口、壁內(nèi)段狹窄者, 可先利用輸尿管鏡鏡體來(lái)擴(kuò)張輸尿管后進(jìn)鏡。若為環(huán)狀狹窄, 可在導(dǎo)絲引導(dǎo)并直視下用鏡體直接擴(kuò)張, 值得注意的是擴(kuò)張過(guò)程中切忌暴力推進(jìn)而造成穿孔和假道形成。本組輸尿管黏膜部分撕裂1例, 輸尿管穿孔3例, 輸尿管假道形成2例。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后留置雙J管充分引流后均未出現(xiàn)輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組有1例結(jié)石被息肉包裹, 鏡端上行至息肉下方受阻。作者采用用輸尿管電凝鉤經(jīng)輸尿管鏡工作通道進(jìn)入, 待息肉被汽化后再行碎石［6］。停留較長(zhǎng)時(shí)間的輸尿管結(jié)石常常伴有不同程度的息肉包裹, 程度較輕者輸尿管鏡能容易通過(guò)息肉,可咬取活檢息肉并去除。息肉包裹緊密者而輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)者, 必須先處理息肉, 鏡體方能通過(guò)。

綜上所述, 臨床中處理輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的關(guān)鍵是術(shù)前的充分準(zhǔn)備和術(shù)者的操作技巧與經(jīng)驗(yàn)判斷。Schuster等［3］總結(jié)認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足與術(shù)后早期并發(fā)癥增加有明顯的相關(guān)性。初學(xué)者需要在熟練掌握輸尿管解剖和生理變異前提下, 同時(shí)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。術(shù)中若視野不清時(shí), 應(yīng)避免粗暴和盲目的操作, 在導(dǎo)管或?qū)Ыz的引導(dǎo)下進(jìn)鏡, 以避免及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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2014-05-26］

510530 廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院泌尿外科

湛海倫