曹越 曹樹芝

闌尾炎是普外科臨床中最常見的疾病之一, 按發(fā)病的緩急分為急性和慢性。急性闌尾炎比較容易診斷, 而慢性闌尾炎由于患者癥狀、體征不甚明顯或不典型, 導致在確診方面明顯存在一定困難, 導致延緩治療或誤診誤治。在慢性闌尾炎病例中, 主要致病因素為糞石阻塞闌尾腔及闌尾管腔狹窄,導致患者出現(xiàn)間斷性右下腹疼痛不適, 甚至可引起急性闌尾炎改變。本文就慢性闌尾炎87例的診療情況, 進行分析匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年10月～2013年12月診治的慢性闌尾炎患者87例, 年齡15～77歲, 其中男48例, 女39例,既往曾有急性闌尾炎病史39例、既往無急性闌尾炎病史48例;主訴間斷出現(xiàn)右下腹疼痛3次以上者63例、2次者18例,右下腹疼痛1次者6例。87例右下腹麥氏點或其附近均有明顯固定壓痛, 不伴有反跳痛、肌緊張者83例, 伴有輕微反跳痛、肌緊張者4例。結(jié)腸充氣試驗陽性者35例、陰性者52例, T:37.0℃以下者79例, 37.0～37.5℃ 者8例;血常規(guī)檢驗:79例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率基本正常, 8例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率輕度升高。腹部B超檢查：未見闌尾形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常變化者80例；可見闌尾形態(tài)、結(jié)構(gòu)顯像輕度異常者7例。女性患者基本經(jīng)過婦產(chǎn)科會診檢查, 排除盆腔、附件疾病;如患者伴有明顯消瘦、大便習性改變、糞便性狀改變等, 均需行下消化道內(nèi)鏡檢查, 排除回盲部結(jié)核、克隆氏病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸腫瘤尤其是回盲部腫瘤等。77例患者行下消化道造影檢查、10例行全消化道造影檢查, 87例造影結(jié)果顯示闌尾管腔不規(guī)則、迂曲變細、部分顯影或顯影不全、不顯影。

1.2 治療方法 上述87例患者均行闌尾切除術(shù), 術(shù)前30 min常規(guī)預防性靜脈滴注頭孢唑啉鈉。行常規(guī)闌尾切除術(shù)82例,取麥氏切口者62例、右下腹經(jīng)腹直肌切口者20例;經(jīng)腹腔鏡手術(shù)5例。青少年病例采用腰麻, 中老年病例采用聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉。其中6例老年病例采用全身麻醉, 術(shù)后予以動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度1～3 d。術(shù)后患者早期12～24 h內(nèi)予以禁飲食、補液、預防感染、對癥治療, 12～24 h后始進適量流質(zhì)飲食, 老年病例則根據(jù)其胃腸功能恢復情況適當推遲進流食時間, 在術(shù)后24～48 h, 可先口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,直到胃腸功能明顯恢復后, 再進食流質(zhì)。盡量使患者術(shù)后8 h取半臥位, 16～24 h早期下床活動, 連續(xù)3～5 h, 以利于改善心肺功能、促進腸蠕動恢復、防止腸粘連, 避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

闌尾切除后肉眼均可見闌尾腔內(nèi)明顯充有糞石、管腔狹窄, 多數(shù)病例闌尾壁增厚呈慢性炎癥改變、漿膜層有輕、中度充血表現(xiàn)。83例闌尾標本病理回報為慢性闌尾炎, 4例回報為慢性闌尾炎急性發(fā)作。87例患者術(shù)后均恢復良好、順利出院, 其中經(jīng)腹腔鏡闌尾切除5例者均術(shù)后2 d出院, 開腹常規(guī)闌尾切除術(shù)者術(shù)后1周基本出院, 有4例老年開腹手術(shù)者因術(shù)前合并心肺并發(fā)癥, 術(shù)后行進一步會診、治療而于術(shù)后9～11 d出院。全部87例術(shù)后無一例出現(xiàn)腸粘連、切口感染、腹腔積膿、闌尾殘端感染等腹部并發(fā)癥。

3 討論

明確診斷慢性闌尾炎, 是診治該病的關(guān)鍵所在。急性闌尾炎在診斷方面一般容易, 普外科醫(yī)師絕大多數(shù)能熟練掌握。而慢性闌尾炎病例, 因其發(fā)病較緩、病程遷延較長, 癥狀、體征不典型, 血常規(guī)檢驗絕大多數(shù)患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率并無明顯升高甚至在正常范圍內(nèi), 腹腔B超探查所有病例基本未見闌尾形態(tài)結(jié)構(gòu)異常改變, 基本僅有右下腹壓痛這一體征不足以明確, 所以在確診方面有一定困難, 直接影響下一步的治療。通過上述87例慢性闌尾炎的診治經(jīng)過,作者認為明確診斷需根據(jù)以下幾方面：①患者主訴間斷出現(xiàn)右下腹疼痛不適, 可曾有急性闌尾炎病史；②右下腹麥氏點或其附近有明顯固定壓痛；③進行全消化道或下消化道造影檢查是重要的確診手段［1］, 造影顯示闌尾管腔不規(guī)則、迂曲變細、部分顯影或顯影不全、不顯影;④結(jié)腸充氣試驗可為陰性。這一現(xiàn)象是由于糞石阻塞闌尾管腔近端出口附近或糞便積聚于盲腸腔內(nèi), 結(jié)腸充氣試驗時壓力不能傳導至闌尾管腔內(nèi)去沖擊炎癥狀態(tài)的闌尾壁所致。慢性闌尾炎病例, 因闌尾形態(tài)、結(jié)構(gòu)輕度異常, 腹部B超檢查基本不能看到闌尾形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化, 故不能將腹部B超檢查作為診斷依據(jù), 僅作為一般鑒別、排除其他疾患的檢查。有時下消化道內(nèi)鏡檢查是必要的, 如患者伴有明顯消瘦、持續(xù)低熱、大便習性改變、糞便性狀改變等, 以除外合并回盲部結(jié)核、克隆氏病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸腫瘤尤其回盲部腫瘤等。曾發(fā)生過普外科醫(yī)師在闌尾切除術(shù)中同時發(fā)現(xiàn)有回盲部、升結(jié)腸腫瘤情況。慢性闌尾炎具備手術(shù)適應證［2］, 確診后應建議患者行闌尾切除術(shù),從而達到治愈疾病的目的。

［1］吳在德, 吳肇汗.外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:474.

［2］沈魁, 何三光.實用普通外科手術(shù)學.沈陽:遼寧教育出版社,1989:363.