馮玉建

原發(fā)性腦干損傷60例救治體會

馮玉建

目的 研究原發(fā)性腦干損傷患者的臨床救治方法。方法 回顧性分析60例原發(fā)性腦干損傷患者資料, 總結其臨床救治的方法。結果 本組手術治療31例, 保守治療29例。傷后6個月按格拉斯哥預后評分(GOS)良好16例, 中殘3例, 重殘2例, 植物生存4例, 死亡35例。結論 原發(fā)性腦干損傷是一種嚴重的特殊的顱腦損傷, 一旦病發(fā)應及時采取救治, 以確?；颊呱】?。

原發(fā)性腦干損傷；治療

原發(fā)性腦干損傷是一種嚴重的特殊的顱腦損傷, 是外界暴力直接造成中腦、橋腦、延髓的損傷, 臨床表現(xiàn)為意識障礙、呼吸循環(huán)功能紊亂、去大腦強直、中樞性高熱等, 多病情危重, 病死率高, 至今仍在50%～70%［1］, 2003年1月～2014年1月本院共收治原發(fā)性腦干損傷60例。現(xiàn)將診斷治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中, 男46例, 女14例；年齡6～76歲, 平均年齡45.6歲；致傷原因：交通事故51例, 高處墜落傷6例, 摔傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷后均有不同程度的昏迷, GCS評分3分25例, 4～5分22例, 6～7分10例, 8～12分3例, 雙側瞳孔散大34例, 雙瞳不等11例, 病理性呼吸23例, 循環(huán)障礙6例,去大腦強直17例, 中樞性高熱16例, 錐體束征陽性28例,頭顱CT腦干點狀出血8例, 腦干挫傷水腫15例, 環(huán)池消失37例, 合并顱內血腫、腦挫裂傷40例, 合并內臟破裂、四肢骨折、骨盆骨折、血氣胸等21例。

1.3 治療 對合并顱內血腫及腦挫裂傷者和有手術指征者行開顱手術：大骨瓣減壓術、血腫清除術、內減壓術、腦室外引流術, 以及危及生命的合并傷手術, 如肝修補術、脾切除術、開放性骨折的手術以及骨盆骨折的髂內動脈栓塞術等。

2 結果

本組手術治療31例, 保守治療29例。傷后6個月按格拉斯哥預后評分(GOS)良好16例, 中殘3例, 重殘2例, 植物生存4例, 死亡35例。

3 討論

3.1 原發(fā)性腦干損傷系直接暴力或間接暴力造成, 病理改變?yōu)槟X干挫傷伴灶性出血及水腫, 傷后持續(xù)昏迷, 有瞳孔及眼球位置改變, 高熱、病理呼吸及血壓等生命體征改變, 有四肢體征或去腦強直發(fā)作, CT或MRI檢查證實腦干出血、水腫, 并除外繼發(fā)性腦干損傷者。該病的病死率極高, 如搶救治療措施不力極易造成死亡或生活質量降低［2］, 本組病死率58.33%, 如果合并內臟破裂、血氣胸、四肢骨折、肺挫傷,則死亡率更高。

3.2 搶救原發(fā)性腦干損傷的體會：①首先是確保生命體征的平穩(wěn), 特別是呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定, 保持呼吸道暢通, 及時氣管插管或氣管切開, 呼吸機應用, 如血壓不穩(wěn)定, 應積極尋找原因, 是中樞性還是外周性并作進一步處理。②對合并顱內血腫有手術指征者應積極開顱手術, 去骨瓣減壓術、內減壓術、腦室外引流術, 對合并內臟破裂、開放性骨折致休克者及時手術, 對骨盆骨折致休克者行髂內動脈栓塞等。③控制中樞性高熱及抽搐, 早期進行冬眠低溫治療, 降低腦氧耗量, 保護腦組織, 減輕腦水腫。原發(fā)性腦干損傷多有頻繁四肢抽搐, 輕微刺激可造成角弓反張。反復抽搐可加重腦缺氧, 人工冬眠加物理降溫可降低新陳代謝, 改善腦干血供及氧供。④加強綜合治療, 持續(xù)昏迷者應盡早作氣管切開,以利吸痰, 保證呼吸道暢通, 積極防治肺部感染, 上消化道應激性潰瘍出血, 保護肝腎功能, 維持內環(huán)境穩(wěn)定, 加強營養(yǎng)支持治療, 進行腦康復治療, 防止泌尿系感染及褥瘡發(fā)生。一旦病情平穩(wěn), 及時作高壓氧治療, 高壓氧有增加血液的氧彌散量, 使血氧含量升高, 促進昏迷患者蘇醒和改善機體活力等作用, 有助于促進腦干的側支循環(huán)增加腦干損傷區(qū)的血液供應［3］。⑤應用促進腦功能的活化劑?；颊咴诙冗^急性期后應盡早使用促進腦細胞代謝功能復活的藥物, 以興奮中樞神經功能提高腦血流量, 增加能量代謝。常用藥物有：腦細胞代謝活化劑、鈣離子阻滯劑、神經節(jié)苷脂類、神經生長因子等。

綜上所述, 原發(fā)性腦干損傷是外界暴力致中腦、橋腦、延髓的損傷, 搶救重點是保證呼吸道通暢, 維持循環(huán)穩(wěn)定,有手術指征者及時手術, 持續(xù)昏迷者盡早氣管切開, 必要時呼吸機應用, 有中樞性高熱及抽搐者早期進行冬眠低溫療法,積極防治肺部感染、上消化道出血, 保護肝腎功能, 維持內環(huán)境穩(wěn)定, 促進腦功能的活化劑的應用, 營養(yǎng)支持及早作高壓氧治療。

［1］ 王忠誠, 羅世祺, 周定標.神經外科學.湖北：科學技術出版社, 1998:326.

［2］ 江基堯, 朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學.上海：第二軍醫(yī)大學出版社, 1999:271.

［3］ 江基堯.現(xiàn)代顱腦損傷學.上海：第二軍醫(yī)大學出版社, 2010:201.

2014-06-09］

215637 江蘇張家港市博愛醫(yī)院