李勇杰 李斌 魏榮華

兩種手術(shù)方法在肝硬化門(mén)靜脈高壓癥治療中的應(yīng)用研究

李勇杰 李斌 魏榮華

目的 評(píng)價(jià)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的治療效果。方法 83例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者, 按照手術(shù)方式分為A、B兩組, A組32例, 采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù), B組51例, 采取腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù), 并對(duì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察比較。結(jié)果 B組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱、拔管、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。結(jié)論 盡管脾切除聯(lián)合斷流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥具有一定的風(fēng)險(xiǎn),但術(shù)中如能及時(shí)合理的處理患者的出血情況, 其治療效果仍顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

門(mén)靜脈高壓癥；肝硬化；開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡下脾切除；斷流術(shù)

腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy, LS)在腹腔鏡實(shí)質(zhì)臟器的手術(shù)中應(yīng)用較為普遍, 且其主要應(yīng)用于脾臟良性腫瘤及血液病。而腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)操作難度較大,同時(shí)存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而肝硬化門(mén)靜脈高壓患者, 因肝功能及凝血機(jī)制較差, 在其手術(shù)過(guò)程中亦存在較大的風(fēng)險(xiǎn)［1］。但隨著腹腔鏡技術(shù)提高和器械的改進(jìn), 在國(guó)外已經(jīng)出現(xiàn)了采用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)的相關(guān)臨床研究［2］, 本文研究中, 為進(jìn)一步了解腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的臨床療效及安全性, 對(duì)本科收治的83例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者分別采取傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)進(jìn)行治療, 現(xiàn)將手術(shù)過(guò)程及并發(fā)癥情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共83例, 均為2012年4月～2013年10月在本院行外科治療的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者, 全部患者術(shù)前均存在程度不一的脾大、脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張癥狀。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為A、B兩組。兩組患者在性別、年齡、肝硬化原因、食管胃底靜脈曲張程度及肝功能Child-Pugh分級(jí)上, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料情況［x-±s, n］

1.2 方法 A組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù), 患者術(shù)中體位采取仰臥位, 將其左側(cè)背部稍墊高, 在左上腹部取一“L”型切口, 并將脾胃韌帶切開(kāi), 對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行游離結(jié)扎, 之后對(duì)脾臟周?chē)g帶進(jìn)行游離, 并對(duì)脾蒂結(jié)扎后予以切斷, 在對(duì)脾臟進(jìn)行游離切除后, 對(duì)胃后靜脈進(jìn)行結(jié)扎切斷, 并對(duì)小網(wǎng)膜囊打開(kāi), 對(duì)胃底及食管下段進(jìn)行游離, 將膈下食管前漿膜進(jìn)行離斷, 一直分至賁門(mén), 將食管拖下6～8 cm后夾閉離斷食管外所有曲張的靜脈。將兩根引流管安置于脾窩位置。B組患者采用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù), 主刀位于患者右側(cè), 患者術(shù)中體位采取仰臥位, 將左側(cè)背部稍墊高, 患者頭高于左高位。建立CO2氣腹, 并將腹腔鏡置入對(duì)腹腔和盆腔情況進(jìn)行探查, 并于患者劍突下偏左位置及劍突與臍部中點(diǎn)經(jīng)腹直肌預(yù)切口處建立助手和輔助操作孔, 同時(shí), 確定脾臟的探查位置后, 在脾下極下方位置建立主操作孔。對(duì)脾胃韌帶進(jìn)行切開(kāi), 游離夾閉脾動(dòng)脈。對(duì)脾周?chē)捻g帶及血管進(jìn)行離斷, 將脾門(mén)充分暴露后對(duì)脾蒂血管進(jìn)行離斷閉合, 并將脾臟完全游離出來(lái)。對(duì)胃底后血管至賁門(mén)處食管進(jìn)行分離, 將小網(wǎng)膜切開(kāi), 將曲張的血管進(jìn)行分離離斷, 直至冠狀血管位置, 并對(duì)冠狀血管的胃支及食管支進(jìn)行離斷, 并往上游離至食管下段6 ～8 cm, 將脾臟粉碎后置入標(biāo)本袋, 并對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,將兩根引流管安置于脾窩位置。對(duì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), B組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱、拔管、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或 P＜0.05)。其中, A組2例切口愈合不良, 2例肺部感染, 1例胰瘺, 1例胸腔積液。B組患者肺部感染及胸腔積液各1例, 全部存在術(shù)后并發(fā)癥患者均予以保守治療后痊愈。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況［ x-±s, n(%)］

3 討論

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者臨床上主要表現(xiàn)為脾大及脾功能亢進(jìn), 脾門(mén)血管變寬、曲張且血管壁薄脆化, 血管壓力上升,同時(shí), 周?chē)装Y引起脾臟周邊發(fā)生粘連［3］。通常臨床上采取傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療。但隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及器械的改進(jìn), 為腹腔鏡下脾切除術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥存在可能, 也出現(xiàn)了類(lèi)似的臨床報(bào)道［2］。

有研究稱, 在腹腔鏡下脾切除術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥中可能因?qū)ζ㈤T(mén)血管進(jìn)行離斷時(shí)出現(xiàn)脫釘及脾門(mén)組織較厚而使釘合不全而引起出血, 并引起患者發(fā)生脾靜脈瘺或胰瘺等并發(fā)癥, 也是腹腔鏡下脾全切術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要因素之一［4］。而如何減少術(shù)中出血及避免出現(xiàn)胰瘺對(duì)手術(shù)的成功有著重要的意義。特別是針對(duì)脾臟較大的患者, 能夠?qū)ζ?dòng)脈進(jìn)行閉合后, 能夠明顯縮小脾臟, 并增加了手術(shù)操作空間, 從而使出血的幾率降低, 提高了手術(shù)的成功率［5］。且在對(duì)脾蒂的處理過(guò)程中, 采用內(nèi)鏡切割閉合器對(duì)充分游離及顯露的脾蒂進(jìn)行離斷, 從而使脾蒂的游離時(shí)間減少, 并使手術(shù)出血量減少。且在對(duì)賁門(mén)周?chē)茈x斷時(shí), 應(yīng)注意對(duì)食管支及異位食管支的離斷, 從而使術(shù)后效果提高。

本文研究結(jié)果顯示, 兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但B組患者術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)熱、拔管及住院時(shí)間顯著低于A組, 說(shuō)明腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)小, 對(duì)免疫干擾作用輕, 從而有利患者的康復(fù)。且B組患者并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于A組, 說(shuō)明盡管腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)操作難度較大, 同時(shí)在存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 但如果能夠及時(shí)合理的處理患者的出血情況, 并熟練的掌握腹腔鏡操作技術(shù), 仍能夠體現(xiàn)出腹腔鏡在微創(chuàng)外科手術(shù)上的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

［1］ 宋兵, 李彩英, 劉增品, 等.胃左靜脈MSCTA預(yù)測(cè)肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志, 2011, 30(7):979-983.

［2］ 余昌達(dá), 葉琳, 胡東, 等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)的效果比較.山東醫(yī)藥, 2013, 53(20):57-59.

［3］ 唐羿, 潘鳳蓮, 劉星, 等.肝硬化門(mén)靜脈高壓上消化道出血手術(shù)治療的體會(huì).局解手術(shù)學(xué)雜志, 2011, 20(1):112.

［4］ 張軍, 鄧克學(xué).能譜CT預(yù)測(cè)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012, 28(12): 2201-2205.

［5］ 嚴(yán)得慶, 林建壽, 高亞軍, 等.選擇性斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥97例.腹部外科, 2011, 24(6):343-345.

2014-05-04］

455000 河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院普外二科