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原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首診誤診分析

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目的 探討原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診原因, 提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí), 避免誤診發(fā)生。方法 首診誤診的51例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者的臨床資料。結(jié)果 51例誤診患者主要表現(xiàn)為老年患者, 以頭痛、眩暈、癲癇及肢體偏癱等為主要首發(fā)表現(xiàn)。結(jié)論 對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診主要是臨床表現(xiàn)了解不全面, 未認(rèn)識(shí)到輔助檢查的局限性。

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；誤診；CT

SAH是一種常見(jiàn)的腦血管病, 多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形破裂, 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致, 病死率高, 是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)急危重癥之一, 約占急性腦血管病的10%,占出血性腦卒中的20%, 常見(jiàn)病因中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂約占50%～80%, 腦血管畸形約占10%［1］。臨床一般表現(xiàn)急性起病,頭痛、嘔吐、腦膜刺激征, 進(jìn)展迅速, 急性期死亡率為25%,再出血死亡率達(dá)到50%。典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血不難診斷,但由于患者年齡等生理特點(diǎn)不同, 癥狀或體征常常不典型,給臨床診斷帶來(lái)了一定的困難, 容易誤診, 有報(bào)道臨床誤診達(dá)到10%。

1 臨床資料

分析本院51例首診誤診, 后來(lái)經(jīng)過(guò)復(fù)查頭顱CT或者腦脊液檢查確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者, 發(fā)現(xiàn)臨床誤診的患者主要表現(xiàn)：不典型頭痛21例, 眩暈15例, 癲癇7例, 肢體偏癱3例, 另外5例患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及精神異常等。

2 誤診原因分析

2.1 頭痛誤診的原因 年輕患者因?yàn)榧韧蓄^痛病史, 早期小量前驅(qū)信號(hào)性出血或動(dòng)脈瘤受到牽拉, 頭痛癥狀不典型,出血量少, 腦膜刺激不明顯, 臨床醫(yī)生和患者均沒(méi)有引起足夠重視, 省略了頭顱CT檢查, 或者少量出血CT呈陰性, 給予止痛、對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)后查頭顱CT或腦脊液檢查才得以確診。老年患者多因?yàn)楦哐獕?、腦動(dòng)脈硬化激動(dòng)動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)病, 由于出血速度慢, 量少, 而且多數(shù)伴有腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大, 一定程度上緩沖了腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高。同時(shí)老年人疼痛閾值增高, 機(jī)體反應(yīng)能力差, 因此頭痛和腦膜刺激征比較輕, 還有部分患者發(fā)病后1～3 d才出現(xiàn)腦膜刺激征,所以導(dǎo)致臨床誤診, 有報(bào)道典型劇烈頭痛僅占23.1%［2］。

2.2 以眩暈為首發(fā)癥狀誤診原因 部分患者年齡大, 對(duì)腦膜刺激征敏感度低；出血量少, 腦萎縮能緩解部分顱內(nèi)壓；出血導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈反射性痙攣；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤破裂出血引起缺血；既往有美尼爾病等病史。引起眩暈的機(jī)制可能是出血后血液積聚于外側(cè)裂、小腦延髓池及小腦腦橋區(qū), 椎基底動(dòng)脈反射性痙攣或者直接壓迫和刺激有關(guān)的前庭神經(jīng)元、腦干神經(jīng)核及顳頂葉前庭區(qū)皮質(zhì), 從而引起眩暈,老年人以眩暈為首發(fā)癥狀的發(fā)生率較高。

2.3 癲癇 臨床5%～10%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有癲癇發(fā)作, 機(jī)制可能與顱內(nèi)壓突然增高、腦血管痙攣、血液對(duì)大腦皮層的化學(xué)刺激有關(guān)。

2.4 偏癱 蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要并發(fā)癥為腦血管痙攣,病后3～5 d開(kāi)始發(fā)生, 5～14 d為遲發(fā)性血管痙攣高峰期, 2～4周逐漸消失, 期間可導(dǎo)致1/3以上病例腦實(shí)質(zhì)缺血, 使得患者表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語(yǔ)。

3 誤診預(yù)防

從以上資料分析可以看出, 臨床遇到以下情況時(shí)要引起足夠重視：對(duì)原因不明的突發(fā)頭痛、眩暈及癲癇發(fā)作, 即使頭痛癥狀不典型, 腦膜刺激征可疑或者陰性, 也不要輕易放棄SAH的診斷, 遇到可疑的SAH患者應(yīng)該盡早行頭顱CT和腰穿檢查, 由于SAH患者出血后血液被腦脊液稀釋擴(kuò)散,而且一般腦脊液細(xì)胞數(shù)在2000×106/L以上CT才顯示高密度, 少量出血尤其是接近顱骨處出血, CT掃描時(shí)完全有可能漏診, 隨著時(shí)間的推移, CT陽(yáng)性率明顯下降, 文獻(xiàn)報(bào)道SAH發(fā)病當(dāng)天CT診斷陽(yáng)性率90%～95%, 7 d后下降至50%, 以后降低更快, 所以即使CT及腦脊液檢查陰性也不能輕易放棄SAH診斷, 必要時(shí)給予動(dòng)態(tài)復(fù)查, 有條件時(shí)可以行DSA檢查。對(duì)于不典型的SAH患者應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視和警惕,以減少誤診, 對(duì)于降低SAH的病死率、致殘率有重要意義。

［1］ 邵素君, 賀茂林.梯度回波T2*成像在網(wǎng)膜下腔出血診斷中的應(yīng)用.中華神經(jīng)科雜志, 2006,39(5)

［2］ 徐海蛟.不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診24例分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2009, 5(10):45-46.

2014-06-16］

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