王浩磊 趙麗

人工髖關(guān)節(jié)翻修17例臨床探討

王浩磊 趙麗

目的 探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的經(jīng)驗和體會。方法 17例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修病例, 初次置換均為全髖置換；生物型固定5例, 骨水泥固定12例。結(jié)果 經(jīng)過9～26個月的隨訪, 1例術(shù)后2周出現(xiàn)術(shù)后脫位, 無感染的發(fā)生。Harris的髖關(guān)節(jié)功能評分, 平均分值由術(shù)前的28分提高到術(shù)后末次隨訪的89.6分, 療效滿意且效果持久。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的有效方式, 手術(shù)的重點和難點在于人工假體及骨水泥的取出, 改善初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的技巧可減少髖關(guān)節(jié)翻修的數(shù)量。

髖關(guān)節(jié)置換；翻修術(shù)；股骨干前側(cè)皮質(zhì)開窗術(shù)

相對于初次置換手術(shù), 翻修手術(shù)具有更大的手術(shù)難度,操作技巧要求更高, 因此已成為骨科臨床工作中討論的熱點。本科自2008年3月～2011年7月, 共完成髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)17例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月～2011年7月間17例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修病例, 全為單側(cè)置換, 年齡50～84歲,平均年齡65.8歲, 男8例, 女9例。左側(cè)8例, 右側(cè)9例, 15例為本院手術(shù)后病例, 2例為外院手術(shù)后病例, 首次置換至翻修時間最短的1年6個月, 最長的19年, 平均8年5個月, 發(fā)生癥狀至翻修最短的20 d, 最長的118個月, 初次置換均為全髖置換；生物型固定5例, 骨水泥固定12例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)前都要求訓(xùn)練患肢力量, 以能恢復(fù)行走為宜, 手術(shù)采用后外側(cè)切口或原切口顯露, 切除影響活動的瘢痕。徹底松解關(guān)節(jié)囊及周圍硬化的肌肉組織, 此步需防止損傷坐骨神經(jīng)。分別取出需更換的假體及骨水泥,特別注意要防止造成骨質(zhì)缺損或骨折。本組病例置換全髖關(guān)節(jié)4例, 6例單純更換髖臼, 7例單純更換股骨柄, 假體均采用生物型。其中1例髖臼缺損, 給予異體顆粒打壓植骨, 1例假體骨折(股骨中上段), 取出假體復(fù)位后, 采用4條捆綁帶捆扎固定, 并選用生物性加長股骨柄。置換后均檢查髖關(guān)節(jié)活動良好、松緊合適后關(guān)閉傷口, 常規(guī)放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染及預(yù)防靜脈血栓治療。穿防旋鞋2周, 術(shù)后24～48 h后拔出引流管, 術(shù)后3 d扶助行器下地活動, 指導(dǎo)患者在床上進行肌肉功能鍛煉6周, 6周后扶拐下地行走, 3個月后棄拐行走。

2 結(jié)果

本組17例患者通過門診、登門或電話均得到隨訪, 最短9個月, 最長24個月, 平均1年7個月。所有患者切口均I期愈合, 14例術(shù)前癥狀消失, 能去拐自由行走, 可以完成日常各項活動, 雙下肢等長, 無跛行；3例疼痛癥狀緩解, 行走及下肢運動功能較術(shù)前改善;1例術(shù)后2周時出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位, 全麻下手法復(fù)位, 人字形石膏固定6周后開始鍛煉, 其后無脫位。隨訪中X線復(fù)。均未發(fā)現(xiàn)假體再次松動跡象。按照Harris的髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn), >90分為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為可, <70分為差, 患者平均分值由術(shù)前的28分提高到術(shù)后末次隨訪的89.6分。其中優(yōu)12例, 良1例, 可4例,優(yōu)良率為76.5%。

3 討論

3.1 翻修原因 多篇文獻(xiàn)都認(rèn)為假體松動是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中長期翻修的主要原因。而假體移位、斷裂、復(fù)發(fā)性脫位、骨折及感染也是常見原因。在本組病例中關(guān)節(jié)松動患者為14例, 1例假體移位, 1例感染, 1例假體周圍骨折, 1例為股骨柄斷裂, 也符合文獻(xiàn)的報道。假體松動的原因目前認(rèn)為是由于長期磨損后聚乙烯、金屬以及骨水泥產(chǎn)生碎屑沿假體周圍擴散, 引起廣泛的假膜反應(yīng)以及大量骨質(zhì)溶解吸收。也有人認(rèn)為, 醫(yī)源性因素已經(jīng)成為導(dǎo)致術(shù)后翻修的一個重要原因［1］。本組患者有1例初次置換后1年又重新出現(xiàn)疼痛,查體患肢較對側(cè)短縮2 cm, X線檢查示：假體周圍可見透亮影, 股骨柄下沉。X射線片松動診斷標(biāo)準(zhǔn)是：假體周圍透亮區(qū)>2 mm或假體移位>2 mm。

3.2 手術(shù)技巧及經(jīng)驗 術(shù)前一定要仔細(xì)閱片, 備齊各種工具。術(shù)中將粘連組織徹底清除, 一方面有利于術(shù)后功能的恢復(fù), 另一方面也利于暴露手術(shù)視野便于操作。多篇臨床文獻(xiàn)報道股骨干開窗可以安全方便的在直視下取出原股骨柄假體、遠(yuǎn)端骨水泥和髓腔內(nèi)的骨槽突起, 同時保證翻修柄假體植入過程中的正確方向和初始穩(wěn)定性, 還可縮短手術(shù)時間、減少出血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2］。本組病例中有4例采用股骨干開窗術(shù), 術(shù)后隨訪均無不良反應(yīng)。關(guān)于新假體及固定方式的選擇, 雖然有不同的見解［3］, 但越來越多的作者傾向于生物性無極遞增型加長股骨柄。

3.3 術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素, 消腫,補液, 使用抗凝藥物, 囑患者做股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后第2天, 拔管, 復(fù)查X線片, 鼓勵患者下地活動, 術(shù)后2周拆線。拆線后出院, 囑患者術(shù)后6周之內(nèi)在床上進行股四頭肌鍛煉, 6周后扶拐下地鍛煉, 3個月后可棄拐活動。

綜上所述, 翻修手術(shù)與初次置換相比, 手術(shù)難度大, 各種不可預(yù)測因素多, 對醫(yī)生和患者都是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn), 因此如何降低翻修率已經(jīng)成為目前骨關(guān)節(jié)科討論的重點。通過本組病例, 作者認(rèn)為首先要嚴(yán)格首次置換術(shù)的適應(yīng)證, 提高手術(shù)技巧, 減少醫(yī)源性因素引起的再次翻修。其次要加強初次置換術(shù)后患者的隨訪, 加強對患者宣教, 也是減少發(fā)病率有效方法。

［1］ 何愛珊, 傅明, 盛璞, 等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年內(nèi)翻修的原因分析及處理方法.中華外科雜志, 2010(48):1069-1073.

［2］ 何川, 楊慶銘.全髖關(guān)節(jié)置換失敗后的髖臼翻修.中華關(guān)節(jié)外科雜志, 2009, 3(5):34.

［3］ 康鵬德, 楊靜, 沈彬, 等.股骨皮質(zhì)骨開窗技術(shù)在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志, 2010(48):1060-1064.

2014-06-06］

467000 平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一區(qū)(王浩磊)；平煤神馬集團十二礦醫(yī)院(趙麗)