王浩磊 趙麗

人工髖關(guān)節(jié)翻修17例臨床探討

王浩磊 趙麗

目的 探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的經(jīng)驗和體會。方法 17例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修病例, 初次置換均為全髖置換；生物型固定5例, 骨水泥固定12例。結(jié)果 經(jīng)過9～26個月的隨訪, 1例術(shù)后2周出現(xiàn)術(shù)后脫位, 無感染的發(fā)生。Harris的髖關(guān)節(jié)功能評分, 平均分值由術(shù)前的28分提高到術(shù)后末次隨訪的89.6分, 療效滿意且效果持久。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的有效方式, 手術(shù)的重點和難點在于人工假體及骨水泥的取出, 改善初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的技巧可減少髖關(guān)節(jié)翻修的數(shù)量。

髖關(guān)節(jié)置換；翻修術(shù)；股骨干前側(cè)皮質(zhì)開窗術(shù)

相對于初次置換手術(shù), 翻修手術(shù)具有更大的手術(shù)難度,操作技巧要求更高, 因此已成為骨科臨床工作中討論的熱點。本科自2008年3月～2011年7月, 共完成髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)17例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月～2011年7月間17例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修病例, 全為單側(cè)置換, 年齡50～84歲,平均年齡65.8歲, 男8例, 女9例。左側(cè)8例, 右側(cè)9例, 15例為本院手術(shù)后病例, 2例為外院手術(shù)后病例, 首次置換至翻修時間最短的1年6個月, 最長的19年, 平均8年5個月, 發(fā)生癥狀至翻修最短的20 d, 最長的118個月, 初次置換均為全髖置換；生物型固定5例, 骨水泥固定12例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)前都要求訓練患肢力量, 以能恢復(fù)行走為宜, 手術(shù)采用后外側(cè)切口或原切口顯露, 切除影響活動的瘢痕。徹底松解關(guān)節(jié)囊及周圍硬化的肌肉組織, 此步需防止損傷坐骨神經(jīng)。分別取出需更換的假體及骨水泥,特別注意要防止造成骨質(zhì)缺損或骨折。本組病例置換全髖關(guān)節(jié)4例, 6例單純更換髖臼, 7例單純更換股骨柄, 假體均采用生物型。其中1例髖臼缺損, 給予異體顆粒打壓植骨, 1例假體骨折(股骨中上段), 取出假體復(fù)位后, 采用4條捆綁帶捆扎固定, 并選用生物性加長股骨柄。置換后均檢查髖關(guān)節(jié)活動良好、松緊合適后關(guān)閉傷口, 常規(guī)放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染及預(yù)防靜脈血栓治療。穿防旋鞋2周, 術(shù)后24～48 h后拔出引流管, 術(shù)后3 d扶助行器下地活動, 指導患者在床上進行肌肉功能鍛煉6周, 6周后扶拐下地行走, 3個月后棄拐行走。

2 結(jié)果

本組17例患者通過門診、登門或電話均得到隨訪, 最短9個月, 最長24個月, 平均1年7個月。所有患者切口均I期愈合, 14例術(shù)前癥狀消失, 能去拐自由行走, 可以完成日常各項活動, 雙下肢等長, 無跛行；3例疼痛癥狀緩解, 行走及下肢運動功能較術(shù)前改善;1例術(shù)后2周時出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位, 全麻下手法復(fù)位, 人字形石膏固定6周后開始鍛煉, 其后無脫位。隨訪中X線復(fù)。均未發(fā)現(xiàn)假體再次松動跡象。按照Harris的髖關(guān)節(jié)功能評分標準, >90分為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為可, <70分為差, 患者平均分值由術(shù)前的28分提高到術(shù)后末次隨訪的89.6分。其中優(yōu)12例, 良1例, 可4例,優(yōu)良率為76.5%。

3 討論

3.1 翻修原因 多篇文獻都認為假體松動是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中長期翻修的主要原因。而假體移位、斷裂、復(fù)發(fā)性脫位、骨折及感染也是常見原因。在本組病例中關(guān)節(jié)松動患者為14例, 1例假體移位, 1例感染, 1例假體周圍骨折, 1例為股骨柄斷裂, 也符合文獻的報道。假體松動的原因目前認為是由于長期磨損后聚乙烯、金屬以及骨水泥產(chǎn)生碎屑沿假體周圍擴散, 引起廣泛的假膜反應(yīng)以及大量骨質(zhì)溶解吸收。也有人認為, 醫(yī)源性因素已經(jīng)成為導致術(shù)后翻修的一個重要原因［1］。本組患者有1例初次置換后1年又重新出現(xiàn)疼痛,查體患肢較對側(cè)短縮2 cm, X線檢查示：假體周圍可見透亮影, 股骨柄下沉。X射線片松動診斷標準是：假體周圍透亮區(qū)>2 mm或假體移位>2 mm。

3.2 手術(shù)技巧及經(jīng)驗 術(shù)前一定要仔細閱片, 備齊各種工具。術(shù)中將粘連組織徹底清除, 一方面有利于術(shù)后功能的恢復(fù), 另一方面也利于暴露手術(shù)視野便于操作。多篇臨床文獻報道股骨干開窗可以安全方便的在直視下取出原股骨柄假體、遠端骨水泥和髓腔內(nèi)的骨槽突起, 同時保證翻修柄假體植入過程中的正確方向和初始穩(wěn)定性, 還可縮短手術(shù)時間、減少出血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2］。本組病例中有4例采用股骨干開窗術(shù), 術(shù)后隨訪均無不良反應(yīng)。關(guān)于新假體及固定方式的選擇, 雖然有不同的見解［3］, 但越來越多的作者傾向于生物性無極遞增型加長股骨柄。

3.3 術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素, 消腫,補液, 使用抗凝藥物, 囑患者做股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后第2天, 拔管, 復(fù)查X線片, 鼓勵患者下地活動, 術(shù)后2周拆線。拆線后出院, 囑患者術(shù)后6周之內(nèi)在床上進行股四頭肌鍛煉, 6周后扶拐下地鍛煉, 3個月后可棄拐活動。

綜上所述, 翻修手術(shù)與初次置換相比, 手術(shù)難度大, 各種不可預(yù)測因素多, 對醫(yī)生和患者都是一個嚴峻的挑戰(zhàn), 因此如何降低翻修率已經(jīng)成為目前骨關(guān)節(jié)科討論的重點。通過本組病例, 作者認為首先要嚴格首次置換術(shù)的適應(yīng)證, 提高手術(shù)技巧, 減少醫(yī)源性因素引起的再次翻修。其次要加強初次置換術(shù)后患者的隨訪, 加強對患者宣教, 也是減少發(fā)病率有效方法。

［1］ 何愛珊, 傅明, 盛璞, 等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年內(nèi)翻修的原因分析及處理方法.中華外科雜志, 2010(48):1069-1073.

［2］ 何川, 楊慶銘.全髖關(guān)節(jié)置換失敗后的髖臼翻修.中華關(guān)節(jié)外科雜志, 2009, 3(5):34.

［3］ 康鵬德, 楊靜, 沈彬, 等.股骨皮質(zhì)骨開窗技術(shù)在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志, 2010(48):1060-1064.

2014-06-06］

467000 平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一區(qū)(王浩磊)；平煤神馬集團十二礦醫(yī)院(趙麗)