許文振

右半結(jié)腸腫瘤早期無癥狀或癥狀不典型, 又因為解剖部位與闌尾解剖位置緊鄰, 一旦急性發(fā)作時與闌尾炎的臨床癥狀及其相似, 及容易將右半結(jié)腸腫瘤誤診為闌尾炎而急診手術(shù)治療, 造成誤診、漏診, 延誤治療。作者對本院外科于2012年3月～2014年3月收治的29例右半結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男18例, 女11例, 年齡39～18歲, 平均年齡58.5歲。發(fā)生部位在回盲部16例, 升結(jié)腸8例, 橫結(jié)腸肝曲5例。臨床癥狀有轉(zhuǎn)移性右下腹痛者8例, 有腸梗阻癥狀者7例, 有排便習慣改變者6例, 伴發(fā)熱者4例, 右下腹觸及包塊者4例, B超發(fā)現(xiàn)右下腹有混合性包塊5例；術(shù)后患者病理診斷為高分化腺癌6例, 低分化腺癌9例, 黏液腺癌14例, 其中合并闌尾炎7例。

1.2 誤診情況 術(shù)前診斷為急性闌尾炎22例, 經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除術(shù)5例, 經(jīng)傳統(tǒng)開腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除術(shù)22例。第1次因急性闌尾炎表現(xiàn)而行闌尾切除術(shù), 術(shù)后復診發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌7例。術(shù)后闌尾病理結(jié)果：4例化膿性闌尾炎, 3例慢性闌尾炎。

1.3 治療情況 本組中術(shù)前誤診為急性闌尾炎的22例患者按急性闌尾炎手術(shù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右半結(jié)腸腫瘤全部行一期右半結(jié)腸切除并回腸造瘺術(shù), 3個月后行2期手術(shù)回腸造口還納術(shù), 術(shù)后復診發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌7例患者中5例行腸道準備, 一期行有半結(jié)腸癌根治術(shù), 2例由于各種原因轉(zhuǎn)院治療。術(shù)后給予患者營養(yǎng)支持、抗感染, 補充電解質(zhì)、支持對癥治療。

2 結(jié)果

均行手術(shù)治療, 術(shù)后恢復好, 術(shù)后患者病理診斷為高分化腺癌6例, 低分化腺癌9例, 黏液腺癌14例, 其中合并闌尾炎7例, 無死亡病歷。

3 討論

3.1 誤診原因分析 作者通過對本院外科2012年3月～2014年3月收治的29例右半結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的病例進行回顧性分析, 總結(jié)出誤診的主要原因有以下幾點：①在解剖上右半結(jié)腸腸壁薄, 內(nèi)徑大, 擴張性強, 腫瘤向腔內(nèi)生長, 生長快, 易出血、壞死, 常常突破漿膜層直接刺激到腹膜, 同時在重力作用下腫瘤下垂, 再加上右半結(jié)腸與闌尾的解剖位置相毗鄰, 右半結(jié)腸腫瘤與闌尾炎的關(guān)系更近,在臨床癥狀上表現(xiàn)右下腹痛、腸梗阻及發(fā)熱等癥狀與闌尾炎及其相似, 所以容易誤診為闌尾炎。②右半結(jié)腸腫瘤的患者容易合并闌尾炎發(fā)作。這是由于右半結(jié)腸腫瘤生長時填塞闌尾開口, 壓迫闌尾根部造成闌尾缺血、壞死, 誘發(fā)炎癥；或腫瘤直接累及闌尾系膜的血管、淋巴管或癌栓阻塞, 導致淋巴、血液循環(huán)障礙, 繼發(fā)炎癥；或癌腫壞死繼發(fā)感染, 直接波及闌尾引起右下腹疼痛、壓痛、反跳痛［1］。所以有些右半結(jié)腸腫瘤以闌尾炎癥狀相似或與闌尾炎并存而導致誤診［2］。③由于外科醫(yī)師詢問病史不詳細, 體格檢查不全面, 不作細致的鑒別診斷, 思維局限于常見的闌尾炎, 急于行闌尾切除術(shù)而誤診。④早期腫瘤小, 加上手術(shù)醫(yī)師追求小切口, 所以導致闌尾切除術(shù)中不易探查發(fā)現(xiàn), 術(shù)后一段時間后復查發(fā)現(xiàn)右下腹有包塊, 且盲目慣性認為腸管粘連或炎性包塊而誤診、耽誤治療。⑤手術(shù)醫(yī)師對于闌尾炎合并右半結(jié)腸腫瘤的認識不足, 往往滿足于闌尾炎的診斷, 導致漏診［3］。作者的經(jīng)驗是行腹腔鏡探查可大大減少漏診、誤診率。

3.2 預防誤診的措施 減少右半結(jié)腸腫瘤誤診為闌尾炎的發(fā)生率主要做到以下幾點:①提高對右半結(jié)腸腫瘤的認識,要詳細詢問病史, 仔細查體, 術(shù)前存在大便性狀改變或消瘦、貧血等癥狀的中老年患者, 查體或B超發(fā)現(xiàn)右下腹有包塊者,要及時考慮右半結(jié)腸腫瘤的可能, 避免誤診, 漏診。②對于55歲以上中老年人或有結(jié)腸癌家族史在診斷為急性闌尾炎的患者在詢問病史時要注意既往有無慢性腹痛、排便習慣改變、血便、體重減輕、貧血等全身癥狀；同時對于此類存在可疑的患者手術(shù)盡量選擇腹腔鏡或選擇右下腹直肌切口方便探查腹腔。③術(shù)前急性闌尾炎表現(xiàn)不典型的中老年人患者,行常規(guī)腹部彩超檢查；術(shù)中常規(guī)作右半結(jié)腸結(jié)腸探查, 如發(fā)現(xiàn)可疑腫塊, 不要輕易以“炎性腫塊”處理, 要警惕腫瘤的可能, 術(shù)中要做快速冰凍切片檢查, 以便及時確診, 及時處理。術(shù)后右下腹痛不適或腹脹不緩解者, 或發(fā)現(xiàn)有腫塊者,要進一步檢查明確腫塊性質(zhì)。最后對于診斷闌尾周圍膿腫的患者經(jīng)治療后效果差, 要警惕結(jié)腸癌可能, 只有做到上述幾點, 才可以極大的降低右半結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的誤診率。

［1］Mitchell E, Macdonald S, Campbell N C, et al.Influences onprehospital delay in the diagnosis of colorectal cancer: asystematic review.Br J Cancer, 2008, 98(1):60-70.

［2］董素連, 林祖朝, 邵虎, 等.84例誤診為急性闌尾炎疾病分析.中國普通外科雜志, 1998, 7(1):58-60.

［3］Flum D R, McClure T D, Morris A, et al.Misdiagnosis ofappendicitis and the use of diagnostic imaging.J Am Coll Surg, 2005, 201(6):933-939.