蔡嵩

持續(xù)腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染

蔡嵩

目的 探討持續(xù)腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染的療效。方法 回顧性分析15例行持續(xù)腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染患者的臨床資料, 其中高血壓腦出血腦室穿刺外引流術(shù)后9例, 腦外傷術(shù)后4例, 腦室腹腔分流術(shù)后1例, 顱內(nèi)腫瘤術(shù)后1例。結(jié)果 所有患者均治愈出院。結(jié)論 持續(xù)腰大池引流腦脊液及配合鞘內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素是治療顱內(nèi)感染一種安全、有效的治療方法。

顱內(nèi)感染；持續(xù)腰大池引流；鞘內(nèi)注射

開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題之一,而且顱內(nèi)感染常與腦積水、腦水腫、腦膨出等同時(shí)存在,并且互相促進(jìn)而快速發(fā)展, 直接影響手術(shù)治療效果和患者的預(yù)后［1］。自2012年1月～2014年1月期間, 本科對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的15例患者主要采用持續(xù)腰大池引流, 取得良好療效, 現(xiàn)將患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 感染15例患者中, 男9例, 女6例；年齡23～76歲, 平均年齡56歲;其中高血壓腦出血腦室穿刺外引流術(shù)后9例, 腦外傷術(shù)后4例, 腦室腹腔分流術(shù)后1例, 顱內(nèi)腫瘤術(shù)后1例。發(fā)病時(shí)間最短2 d, 最長(zhǎng)12 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例均有顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)：中至高度發(fā)熱15例, 腦膜刺激征陽(yáng)性15例, 伴不同程度意識(shí)障礙11例。其臨床表現(xiàn)：①術(shù)后患者體溫持續(xù)升高, 腦膜刺激征陽(yáng)性, 意識(shí)障礙。②腦脊液常規(guī)檢查：外觀渾濁, 白細(xì)胞數(shù)>10×106/L。③腦脊液涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)時(shí), 可診斷為術(shù)后感染。本組患者臨床表現(xiàn)均有體溫升高和腦膜刺激征陽(yáng)性。所以術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的可能。

1.3 輔助檢查 血細(xì)胞分析：白細(xì)胞：(9～21)×109/L, 中性粒細(xì)胞比率：0.57～0.89。腰穿測(cè)腦脊液壓力, 5例壓力為2.67～3.33 kPa, 7例壓力為2.0～2.67 kPa, 3例壓力為1.8～2.0 kPa。腦脊液常規(guī)及生化：外觀：黃色透明5例, 渾濁9例, 無(wú)色透明1例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：(320～4900)×106/L；蛋白定量：1.1～3.6 g/L；葡萄糖0.22～1.9 mmol/L；氯化物78～104 mmol/L。顱內(nèi)感染患者均行腦脊液培養(yǎng)+藥敏, 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例, 其中表皮葡萄球菌4例, 金黃色葡萄球菌3例, 肺炎克雷伯菌1例。

1.4 治療方法 腰大池引流裝置的選擇及置管方法：需一次性硬膜外麻醉包1個(gè)、三通閥1個(gè)、一次性引流袋1個(gè)。囑患者左側(cè)或右側(cè)臥于硬板床上, 背部與床面垂直, 頭向前胸部屈曲, 兩手抱膝緊貼腹部, 使軀干呈弓形, 確定穿刺點(diǎn),一般在L3～4或L4～5椎間隙處, 消毒后行局部麻醉, 用硬膜外穿刺針穿刺, 進(jìn)入深度約4～6 cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí), 可感到阻力突然消失有落空感。后即見(jiàn)腦脊液流出, 將硬膜外導(dǎo)管向頭端置入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)7～10 cm, 邊推進(jìn)引流管邊拔出穿刺針, 以使腦脊液呈流通狀態(tài)、無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀為妥, 固定硬膜外導(dǎo)管, 末端導(dǎo)管連接三通閥及引流袋。通過(guò)引流袋高度控制引流量及引流速度。每日持續(xù)引流量控制在200～250 ml。腦脊液外引流時(shí)間以腦脊液常規(guī)及生化和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定, 一般不超過(guò)10 d。本組4例單純引流腦脊液配合靜脈用藥, 11例嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者, 在獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前, 通過(guò)外引流三通裝置向鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素, 1～2次/d, 注射時(shí)局部嚴(yán)格消毒無(wú)菌操作。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后, 選用敏感抗生素鞘內(nèi)注射,靜脈用藥3～4周以上。

2 結(jié)果

15例患者均采取腰大池置管持續(xù)引流配合全身應(yīng)用敏感抗生素, 其中11 例存在嚴(yán)重顱內(nèi)感染者經(jīng)引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入敏感抗生素。所有顱內(nèi)感染患者均于腰大池置管持續(xù)引流后2～7 d 體溫開(kāi)始下降, 腦脊液中細(xì)胞數(shù)開(kāi)始減少,所有患者均治愈出院。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 其治療是棘手的問(wèn)題。如處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)感染發(fā)生后病死率高達(dá)27.4%～39.2%［2］, 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)感染發(fā)生后病死率高達(dá)18%～57%［3,4］。臨床上單用抗生素治療常常難以控制感染, 反復(fù)多次腰椎穿刺釋放腦脊液,操作繁瑣, 給患者帶來(lái)很大痛苦。而應(yīng)用腰大池穿刺置管持續(xù)外引流并可向鞘內(nèi)注入敏感抗生素治療術(shù)后顱內(nèi)感染, 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小, 可以明顯減少腰穿次數(shù), 減少反復(fù)腰穿的損傷和痛苦, 同時(shí)減少了頻繁操作引發(fā)的逆行感染的機(jī)會(huì)。②留置引流管的時(shí)間長(zhǎng), 隨時(shí)可以進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化檢查, 動(dòng)態(tài)觀察腦脊液的變化。③腦脊液的引流量較多,而且由于可將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外, 起到對(duì)有炎癥的腦脊液沖洗置換作用。④同時(shí)鞘內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素可以增加局部的抗生素濃度, 從而達(dá)到更有效的抗感染治療。治療過(guò)程中應(yīng)注意準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和嚴(yán)格控制腦脊液引流量和速度。否則將可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生, 影響療效。作者的體會(huì)是腦脊液的引流量及速度控制在200～250 ml/d 為宜, 以免因引流過(guò)快造成橋靜脈撕裂致硬膜下血腫、氣顱及低顱壓綜合征等, 腰大池穿刺置管外引流時(shí)間以腦脊液常規(guī)及生化和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定, 置管一般不超過(guò)10 d, 本組病例中有3例因需延長(zhǎng)引流時(shí)間而更換穿刺引流的部位, 這樣可避免由引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 造成穿刺部位腦脊液外溢。鞘內(nèi)注射給藥是通過(guò)腰穿置管將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔, 使藥物彌散在腦脊液中很快達(dá)到有效的血藥濃度。避免大劑量靜脈用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)［5］。但是鞘內(nèi)注射藥物的種類(lèi)和藥物的劑量目前尚無(wú)權(quán)威的指南。對(duì)于輕度顱內(nèi)感染患者, 行單純持續(xù)腰大池引流腦脊液配合靜脈用藥, 可避免鞘內(nèi)注射抗生素帶來(lái)的不良反應(yīng)：如過(guò)敏反應(yīng)、抽搐、神經(jīng)根炎、腦膜粘連或蛛網(wǎng)膜下腔粘連等。本組中有4例患者未行鞘內(nèi)給藥得以治愈。對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)感染或單純引流未見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者, 在獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前, 作者主張向鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素。鞘內(nèi)給藥的原則是:小劑量、低濃度、慢速度、逐次加量［6］。劑量從10、20、30、40、50 mg逐日遞增, 1～2次/d, 生理鹽水稀釋后緩慢注入腰蛛網(wǎng)膜下腔, 注射前局部嚴(yán)格消毒無(wú)菌操作, 避免逆行感染。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后, 選用敏感抗生素行鞘內(nèi)注射, 同樣按階梯進(jìn)入最佳治療劑量。鞘內(nèi)階梯用藥可避免首次劑量過(guò)大帶來(lái)的神經(jīng)根刺激及毒副作用, 可逐漸達(dá)到藥物濃度, 保證了治療的持續(xù)性。本組行鞘內(nèi)注射的患者均無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。目前鞘內(nèi)給藥的有效性、安全性在臨床實(shí)踐中已得到大家的認(rèn)可。

綜上所述, 持續(xù)腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染是一種安全、有效的方法, 能減少患者的痛苦與不便, 縮短了療程,改善預(yù)后。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:377-378.

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2014-05-22］

221700 江蘇豐縣人民醫(yī)院