凌曉霞 于文江

吸煙對(duì)ST段抬高急性心肌梗死電風(fēng)暴患者近期預(yù)后影響

凌曉霞 于文江

目的 探討吸煙對(duì)ST段抬高急性心肌梗死(ST segment elevating acute myocardial infarction STEMI) 心室電風(fēng)暴對(duì)臨床預(yù)后影響。方法 選擇2000年1月～2012年12月間, 住院初發(fā)STEMI并發(fā)心室電風(fēng)暴119例, 根據(jù)吸煙量區(qū)分不吸煙(從不吸煙或偶爾吸煙平均≤1支/d, 或完全停止吸煙≥3年者為不吸煙)(Ⅰ組)11例；少量吸煙(把規(guī)律吸煙持續(xù)2～10支/d, 為少量吸煙)(Ⅱ組)39例；大量吸煙(≥11支/d為大量吸煙)(III組)69例。分析其心電圖和臨床近期高危預(yù)后。結(jié)果 心電圖PTFv1負(fù)值增大、ST段抬高振幅、QTc間期延長(zhǎng)等指標(biāo)明顯異常, Ⅰ組患者發(fā)生率9.2%、Ⅱ組患者發(fā)生率32.8%, III組患者發(fā)生率最高58.0%, 并以復(fù)合前壁AMI及臨床并發(fā)低血壓、住院病死率等發(fā)生率高(P＜0.01)。結(jié)論 認(rèn)為吸煙指數(shù)與STEMI心室電風(fēng)暴心電圖異常和臨床近期預(yù)后險(xiǎn)惡密切相關(guān)。

吸煙；ST段抬高；急性心肌梗死；電風(fēng)暴；預(yù)后

ST段抬高急性心肌梗死(ST segment elevating acute myocardial infarction STEMI)是冠心病的急危重癥, 常威脅患者生命。吸煙是發(fā)生STEMI主要而獨(dú)立的危險(xiǎn)因素, 為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所共識(shí)。吸煙指數(shù)對(duì)STEMI心室電風(fēng)暴患者發(fā)病年齡與臨床險(xiǎn)惡預(yù)后特點(diǎn)綜合研究, 少見系統(tǒng)報(bào)道。本文對(duì)此進(jìn)行初步探討, 為臨床提供客觀依據(jù)給予高度關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料2000年1月～2012年12月收治STEMI3097例, 其中心電圖描記心室交感電風(fēng)暴119例, 根據(jù)吸煙量分不吸煙(I組)11例, 男9例, 女2例, 年齡36～71歲, 平均(59.3±6.1)歲。少量吸煙(II組)39例, 男33例, 女6例；年齡32～69歲, 平均(53.1±5.7)歲。大量吸煙(III組)69例,男61例, 女8例, 年齡30～77歲, 平均(50.1±4.6)歲。三組之間年齡性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)吸煙時(shí)間、吸煙量分組：不吸煙為從不吸煙或偶爾吸煙平均≤2支/d, 或完全停止吸煙≥3年者；少量吸煙為規(guī)律吸煙持續(xù)2～10支/d吸煙者；大量吸煙為≥11支/d吸煙者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,AMI心電圖ST段抬高和血清心肌壞死生化標(biāo)記物(Tnl、TnT、CK_MB)增高動(dòng)態(tài)改變。

1.4 觀察指標(biāo) 吸煙量、吸煙史、發(fā)病年齡、AMI部位、低血壓、住院病死率、PTFv1負(fù)值、ST段抬高振幅、QTc間期。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示,比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組STEMI心室電風(fēng)暴發(fā)生率為3.8%。

2.2 吸煙指數(shù)與STEMI心室電風(fēng)暴發(fā)生率相對(duì)危險(xiǎn)度之間存在著明確的計(jì)量關(guān)系。吸煙2～10支/d與≥11支/d相對(duì)危險(xiǎn)度分別為0.15、2.10。見表1。

2.3 三組臨床特點(diǎn)及心電圖指標(biāo)比較見表2。

表1 吸煙指數(shù)與STEMI心電風(fēng)景發(fā)生率的關(guān)系

表2 三組STEMI心室電風(fēng)暴患者臨床特點(diǎn)和心電圖指標(biāo)比較

3 討論

吸煙損害冠狀動(dòng)脈, 誘發(fā)STEMI事件發(fā)生, 在早期易發(fā)生心室電風(fēng)暴。心室電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)或者植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器不恰當(dāng)?shù)姆烹姲l(fā)作3次或3次以上, 需要立即電復(fù)律等治療的急性致命性癥候群,預(yù)后險(xiǎn)惡。本組結(jié)果表明 心電圖PTFv1負(fù)值增大、ST段抬高振幅、QTc間期延長(zhǎng)等指標(biāo)明顯異常, III組患者發(fā)生率最高58.0%, 并以復(fù)合前壁AMI及臨床并發(fā)低血壓、住院病死率等發(fā)生率高(P＜0.01)。認(rèn)為吸煙吸煙量和吸煙時(shí)間與STEMI心室電風(fēng)暴發(fā)生及臨床近期預(yù)后險(xiǎn)惡密切相關(guān)性。流行病學(xué)研究證明［2］, 吸煙不論是輕度還是重度, 單獨(dú)的或是與其他危險(xiǎn)因素合并, 均能加重冠心病易患因素和死亡的危險(xiǎn)性。吸煙支數(shù)和冠心病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性呈劑量反應(yīng)關(guān)系。發(fā)生機(jī)制可能是由于大量吸煙后, 心血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷,在AMI早期自主神經(jīng)功能紊亂和缺血發(fā)生后迅速?gòu)V泛的心肌損傷及多支冠脈病變有關(guān)。吸煙程度與AMI患者住院病死率相對(duì)危險(xiǎn)度之間存在明確有劑量反應(yīng)關(guān)系, 吸煙量越大,吸煙史越長(zhǎng), 相對(duì)危險(xiǎn)度越高, 其臨床惡性并發(fā)癥亦多, 致命危險(xiǎn)性在增加, 可有與人們開始吸煙的年齡、吸煙的時(shí)間長(zhǎng)、短以及每日吸煙量、煙草含煙堿程度有關(guān)。吸煙者AMI發(fā)病年齡提前, 并以前壁或復(fù)合前壁多見, 可能由于吸煙激活交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過(guò)強(qiáng)所致, 認(rèn)為自主神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生率與梗塞的部位有關(guān)。據(jù)研究報(bào)道AMI后患者6%～40%易發(fā)生非持續(xù)性室速, 發(fā)病后24～48 h內(nèi)不增加猝死率, 發(fā)生持續(xù)性室速48 h內(nèi)發(fā)生率較低, 多見于廣泛性前壁心肌梗死。心肌梗死后72 h內(nèi)出現(xiàn)的特異性心律失常通常是多形性室速, 可能由于缺血、膜電位改變、觸發(fā)活動(dòng)、壞死或瘢痕形成所致。缺血還可增加浦肯野氏纖維細(xì)胞自律性, 觸發(fā)形成多形性室速或室顫。室撲和室顫4%～8%的AMI患者可出現(xiàn)室顫, 在前壁和下壁AMI患者發(fā)生率相當(dāng),60%發(fā)生在AMI發(fā)病的4 h內(nèi),80%發(fā)生在12 h內(nèi), 未經(jīng)及時(shí)治療的AMI極易發(fā)生電風(fēng)暴［3］。

STEM是煙草殺害成年人的主要方式之一, 煙草煙霧所含的成分有4000余種, 對(duì)肌體均有毒害作用, 主要使血管收縮, 血液流變學(xué)異常及脈率、心肌耗氧量、肺血管阻力, 肺動(dòng)脈壓增高。有研究報(bào)道動(dòng)物試驗(yàn)靜脈注入尼古丁液后, 血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯增高, 認(rèn)為尼古丁有明顯損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用, 而內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量的變化可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的程度, 在AMI發(fā)病早期4 h達(dá)峰值,72 h仍呈較高水平,導(dǎo)致其功能的變化, 加重AMI合并泵衰竭時(shí)血流動(dòng)力學(xué)紊亂［4］, 可能是由于吸煙誘發(fā)AMI合并心衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)升高的病理生理機(jī)制和交感神經(jīng)興奮而引起惡性心律失常,在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上, 吸煙加重STEM病情嚴(yán)重程度,與預(yù)后險(xiǎn)惡密切相關(guān)應(yīng)給予高度重視。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST抬高型心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

［2］ 王士雯.婦女心臟病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:157-183.

［3］ 郭繼紅,胡大一.中國(guó)心律學(xué)2012.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,139-143.

［4］ 鄭豪義,戴玉華,張麗華.內(nèi)皮細(xì)胞損傷與急性心肌梗塞.中華心血管病雜志,1997,25(6):436-438.

264000 山東省煙臺(tái)市傳染病醫(yī)院內(nèi)科(凌曉霞)；煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心電科(于文江)

于文江 E-mail：yuwenjiang712@163.com