唐朝芳

微骨孔顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

唐朝芳

目的 探討微骨孔顯微鏡下進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床療效。方法 分析本院自2010年1月～2013年10月收治的腦出血患者63例, 其中治療組33例, 行顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù), 對(duì)照組30例, 行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。分析兩組臨床療效、血腫清除情況及患者GOS評(píng)分。結(jié)果 對(duì)照組與治療組總效率分別為83.3%(25/30)、97.0%(32/33), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 微骨孔顯微鏡下行腦血腫清除術(shù), 臨床療效確切, 且具有直視下操作清晰、止血完全、血腫清除徹底且創(chuàng)傷少的優(yōu)勢(shì),有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

腦出血；微骨孔；顯微鏡；血腫清除術(shù)；療效

顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死, 腦組織缺血缺氧而出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷。腦出血導(dǎo)致腦內(nèi)血腫是嚴(yán)重的腦血管病, 在臨床上患者預(yù)后不良, 具有較高的致殘率和致死率, 及時(shí)有效地清除腦出血, 可有效改善患者預(yù)后不良, 是搶救患者生命的有效措施［1］。本組研究探討微骨孔顯微鏡下進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年1月～2013年10月收治的腦出血患者63例, 其中男47例, 女16例；年齡43～70歲,平均年齡(58.9±2.1)歲。患者均表現(xiàn)為不同程度地左側(cè)肢體無(wú)力, 部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙, 清醒33例、淺昏迷24例、深昏迷6例；41例患者出現(xiàn)偏癱,23例患者出現(xiàn)失語(yǔ)。發(fā)病前有飲酒、勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素, 發(fā)病后入院時(shí)間2～4 h。GCS評(píng)分3～5分12例,6～8分38例, ＞8分13例；出血量(按多田計(jì)算公式［2］)40～60 ml共41例,60～80 ml共15例,80～100 ml共9例。出血部位：基底節(jié)區(qū)32例, 皮層下14例, 丘腦區(qū)5例, 腦干出血1例, 破入腦室11例。63例患者按手術(shù)方法不同而分為治療組與對(duì)照組, 兩組患者在性別、年齡、意識(shí)障礙、GCS評(píng)分及出血量等臨床指征比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)保守治療, 包括降低顱內(nèi)壓、脫水、止血、持續(xù)低流量吸氧等內(nèi)科對(duì)癥。同時(shí)監(jiān)控患者呼吸、血壓、心率、生命體征變化, 預(yù)防并發(fā)癥及術(shù)后感染。對(duì)照組行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。麻醉方式為全麻插管, 頭固定且略偏向健側(cè)。CT掃描定位血腫切口位置, 通常為馬蹄形切口, 切口長(zhǎng)為15～25 cm, 顱骨鉆4～6個(gè)骨孔, 用銑刀銑出約6 cm×8 cm大小的骨瓣, U形切開(kāi)硬腦膜, 根據(jù)血腫部位, 用腦穿針, 穿刺進(jìn)入血腫腔, 擴(kuò)大皮質(zhì)切口, 在直視下完全清除血腫并止血。血腫清除后血腫腔置硅膠引流管一根頭皮引出, 縫合硬腦膜, 骨瓣復(fù)位固定, 分層縫合頭皮, 硬膜外置硅膠引流管一根。

治療組給予微骨孔顯微鏡下血腫清除術(shù)。麻醉方式為全麻插管, 頭固定且略偏向健側(cè)。CT檢查定位血腫位置, 選擇以血腫最厚處為中心做一長(zhǎng)4 cm～6 cm直切口, 用乳突拉鉤撐開(kāi)切口, 用磨鉆磨一小骨孔, 用銑刀銑一3 cm×3 cm大小的骨瓣, 十字切開(kāi)硬腦膜, 用腦穿針, 穿刺進(jìn)入血腫腔, 擴(kuò)大皮質(zhì)切口, 置入自動(dòng)牽開(kāi)器。顯微鏡下由淺至深緩慢清除血腫,60%～70%的血腫清除出體外后, 止血后, 血腫腔內(nèi)置硅膠引流管一根, 頭皮引出。術(shù)后3、4天CT復(fù)查, 拔除引流管,然后行腰穿持續(xù)腦脊液引流。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］顯效：意識(shí)完全恢復(fù), 保持清醒狀態(tài),患者可進(jìn)行正常工作和獨(dú)立日常生活, 肢體肌力評(píng)測(cè)在Ⅲ級(jí)以上；有效：患者意識(shí)部分恢復(fù), 可進(jìn)行部分工作及獨(dú)立生活, 肢體肌力評(píng)測(cè)在Ⅲ級(jí)以下；無(wú)效：患者意識(shí)沒(méi)有改善,日常生活不能自理?？傆行?(顯效率+好轉(zhuǎn)率)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指征 臨床療效、血腫清除情況及患者GOS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn), ADL分級(jí)采用軼和χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組總效率為83.3%(25/30), 治療組總效率為97.0% (32/33)。兩組均無(wú)死亡病例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

腦出血患者在出血量較小時(shí), 可以行內(nèi)科保守治療, 但是內(nèi)科保守治療病死率較高。腦出血通常發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、患者死亡率較高, 手術(shù)可以有效清除血腫, 減輕占位效應(yīng)及腦組織的缺血缺氧狀態(tài), 清除自由基大量釋放等因素導(dǎo)致的腦組織的繼發(fā)性損害, 因此目前多采用手術(shù)進(jìn)行治療腦水腫現(xiàn)象［4］。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱關(guān)顱手術(shù), 具有骨窗大, 額葉、顳葉底部、額極及顳均能充分暴露, 使壞死腦組織徹底清除,有效去除毒素, 充分進(jìn)行術(shù)中止血的優(yōu)勢(shì), 防止水腫過(guò)多,顱內(nèi)壓不能充分釋放而導(dǎo)致腦內(nèi)壓力增大。增加局部血流量和腦組織氧分壓, 緩解腦膨出, 從而減輕腦組織缺血性損害,保護(hù)正常腦組織。對(duì)于外側(cè)裂血管減壓比較充分, 提高了救治率。因此在臨床治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)［5］。但是開(kāi)顱手術(shù)腦組織暴露范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 患者術(shù)中失血多。手術(shù)會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性的腦組織損傷和水腫反應(yīng)亦相應(yīng)加重。

微骨孔顯微鏡下進(jìn)行腦血腫清除, 可以在顯微鏡下直視操作, 較徹底清除血腫、充分止血、創(chuàng)傷少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［6］。微骨孔顯微鏡下手術(shù), 即可以有效地降低顱內(nèi)壓,又能有效地清除血腫, 減少腦細(xì)胞因缺血缺氧而致的凋亡,有效減少組織損傷, 同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短, 患者創(chuàng)傷小, 因此可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù), 減少并發(fā)癥。但是微骨孔顯微鏡下進(jìn)行腦血腫清除也不是適合所有的患者, 一般要求患者年齡不超過(guò)70歲, 發(fā)病后能及時(shí)入院進(jìn)行手術(shù)治療, 無(wú)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥, 且沒(méi)有合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器損害者。在常規(guī)給予脫水劑、降顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)上, 進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)確定位手術(shù)切口, 術(shù)中需盡量減少對(duì)功能性腦組織的損傷, 減組織牽拉的時(shí)間, 減少手術(shù)損傷。術(shù)后保持血壓穩(wěn)定,防止再出血?？傊? 微骨孔顯微鏡下進(jìn)腦內(nèi)水腫清除術(shù), 可以有效提高臨床療效, 促進(jìn)患者的恢復(fù)。但是本組樣本量較小, 且為單中心研究, 因此尚需進(jìn)一步研究探討。

［1］ 盛飛,伍國(guó)鋒.自發(fā)性腦出血病灶周?chē)X水腫形成機(jī)制研究進(jìn)展.癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2011,20(1):56-59.

［2］ 陸曉,陸文.應(yīng)用改良體積公式計(jì)算顱內(nèi)血腫量.法醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(3):177-180.

［3］ 陳清棠. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

［4］ 張毅,毛群,趙輝,等.立體定向抽吸輔以尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血.天津醫(yī)藥,2007,35(5):381-382.

［5］ 宋振聲,李來(lái)華.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷52例臨床觀察.中國(guó)實(shí)用精神疾病雜志,2009,12(17):83-84.

［6］ 唐峰,張麗,郭慶章,等.微骨孔開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(3):405.

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