朱芳芳 申沛 林耀蕙 朱前勇 趙洪偉 郭偉平

腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌學(xué)習(xí)曲線分析

朱芳芳 申沛 林耀蕙 朱前勇 趙洪偉 郭偉平

目的 分析腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不同階段的手術(shù)效果, 探討腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。方法 回顧性分析2007年7月~2009年11月由同一組婦科醫(yī)師完成的60例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者, 按手術(shù)先后順序分為兩組(A、B), 每組30例, 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、檢出盆腔淋巴結(jié)數(shù)量、恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)正常排尿時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果 ①兩組病例在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、組織病理學(xué)類型、臨床分期方面比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②B組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于A組, 術(shù)中平均出血量明顯少于A組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組病例在檢出盆腔淋巴結(jié)數(shù)量、恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)正常排尿時(shí)間方面比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③A組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于B組(P＜0.05)。④隨訪16~40個(gè)月, 2例患者復(fù)發(fā), 1例患者死亡。結(jié)論 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的, 婦科手術(shù)醫(yī)師行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為30例,經(jīng)過30例的手術(shù)操作, 外科學(xué)結(jié)局明顯改善。

宮頸癌；腹腔鏡廣泛性子宮切除；學(xué)習(xí)曲線

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和設(shè)備的不斷發(fā)展, 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌已廣泛應(yīng)用于臨床。繼1992年法國人Dargent等［1］首次報(bào)道了腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后, 該技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床, 并取得了滿意的臨床效果。國內(nèi)于2000年首次報(bào)告了該技術(shù)。由于該手術(shù)操作難度較大,需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線, 2008年協(xié)和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示, 目前國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院以上僅17.2%能開展該類手術(shù)。本院自2007年開始采用腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌, 近期療效滿意。本研究回顧性分析2007年7月~2009年11月本院同一組婦科醫(yī)師連續(xù)完成的60例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床資料,分析其學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2007年開始開展腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌, 至2009年11月共完成60例。納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前病理組織學(xué)證實(shí)診斷為宮頸癌且FIGO臨床分期為Ⅰb~Ⅱa期或術(shù)前介入化療的Ⅱb患者。患者年齡26~75歲, 平均(48.5±2.1)歲, 所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)范圍采用開腹手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估措施, 包括切除骶韌帶3 cm, 主韌帶的2/3或完整切除, 陰道切除長(zhǎng)度在3 cm以上。

1.2 手術(shù)步驟 所有患者均采用氣管插管全身麻醉, 麻醉后取頭低臀高位。用穿刺套管在臍孔部穿刺注入 CO2,建立氣腹 ,所有手術(shù)操作均采用四孔穿刺孔法 ,經(jīng)腹腔途徑 ,光學(xué)視管置入腹腔 ,常規(guī)探查腹腔無異常后再行廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù), 具體操作參見文獻(xiàn)［2］。陰道頂端的切除及縫合均在腹腔鏡下完成。

1.3 分組及評(píng)價(jià)指標(biāo) 將60例患者按手術(shù)先后依次分為A、B兩組, 每組30例, 均由同一醫(yī)師主刀, 助手均為本組醫(yī)師。分別分析兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、檢出盆腔淋巴結(jié)數(shù)量、恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)正常排尿時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、組織病理學(xué)類型、臨床分期方面比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 兩組手術(shù)效果比較 B組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；B組術(shù)中平均出血量明顯少于A組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；兩組病例在切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)量、恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)正常排尿時(shí)間比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 兩組病例臨床資料比較

表2 各組手術(shù)效果比較

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹病例, A組有12例(40.0%)患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥, 其中髂血管損傷3例,膀胱損傷1例, 大網(wǎng)膜損傷1例, 淋巴囊腫1例, 膀胱陰道瘺2例, 輸尿管瘺3例, 閉孔神經(jīng)損傷1例。B組有9例(30.0%)患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥, 其中髂血管損傷1例, 閉孔神經(jīng)損傷1例, 淋巴囊腫1例, 尿潴留6例。B組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于A組(P=0.02)。

2.4 術(shù)后隨訪情況 隨訪時(shí)間為16~40個(gè)月, 其中A組1例患者為宮頸低分化腺鱗癌, 術(shù)后1年復(fù)發(fā), B組1例患者為宮頸低分化腺癌術(shù)后2年復(fù)發(fā), 1例患者術(shù)后1年死亡,具體死因不詳。其余患者手術(shù)切緣及原發(fā)部位均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)除具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短, 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外, 其通過視覺設(shè)備的放大效應(yīng)亦為手術(shù)提供了清晰的盆腔解剖視野。然而, 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)推廣仍有一定的局限性, 包括設(shè)備費(fèi)用高、技術(shù)困難及陡峭的學(xué)習(xí)曲線等。3.1 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的學(xué)習(xí)曲線判定：腹腔鏡手術(shù)同開腹手術(shù)一樣, 都需要通過不斷學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐才能熟練掌握, 腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過一定例數(shù)的實(shí)踐操作, 手術(shù)效果明顯提高, 手術(shù)并發(fā)癥明顯減少, 進(jìn)而達(dá)到一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài), 這最初的手術(shù)階段即為腹腔鏡醫(yī)師的學(xué)習(xí)階段, 學(xué)習(xí)曲線通常以該階段所需的手術(shù)例數(shù)來衡量［3］。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)要求術(shù)者不僅有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù), 而且需進(jìn)行開腹廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的專業(yè)訓(xùn)練和豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)梁志清［4］認(rèn)為作為一個(gè)準(zhǔn)備開展腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的醫(yī)師, 之前應(yīng)該獨(dú)立開展至少50例開腹手術(shù), 以熟悉子宮周圍及盆腔的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理。

本研究回顧性分析了同一手術(shù)組連續(xù)完成的60例腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)效果,其中A、B兩組均由同一術(shù)者主刀, 結(jié)果顯示, 經(jīng)過30例的手術(shù)操作后, 手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量也明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。Pahisa等［5］對(duì)67例行腹腔鏡下經(jīng)陰道根治性子宮切除術(shù)的宮頸癌患者研究發(fā)現(xiàn), 經(jīng)過20例的手術(shù)操作, 手術(shù)時(shí)間明顯縮短；Pomel等［6］研究發(fā)現(xiàn)先行手術(shù)的25例患者的平均手術(shù)時(shí)間為290 min, 后行手術(shù)的25例患者的平均手術(shù)時(shí)間為226 min, 兩者比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。Steed等［7］研究也發(fā)現(xiàn)后行手術(shù)的30例患者與先行手術(shù)的30例患者相比, 手術(shù)時(shí)間可能縮短20~30 min。作者的研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。此外,在作者的研究中, 兩組獲得的盆腔淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常排尿的時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Chong等［8］與作者的研究結(jié)果不同, 他們報(bào)道稱先行手術(shù)的50例患者和后行手術(shù)的50例患者比較, 獲得盆腔淋巴結(jié)的數(shù)量明顯增加, 術(shù)后恢復(fù)正常排尿的時(shí)間明顯縮短, 推測(cè)一方面可能與作者研究例數(shù)較少有關(guān), 另一方面可能與術(shù)者操作能力的提高及對(duì)腹下神經(jīng)及下腹下叢的識(shí)別和保留有關(guān)。術(shù)后隨訪時(shí)間16~40個(gè)月, 其中A組1例患者為宮頸低分化腺鱗癌術(shù)后1年復(fù)發(fā), B組1例患者為宮頸低分化腺癌術(shù)后2年復(fù)發(fā), 1例患者術(shù)后1年死亡, 具體死因不詳。其余患者手術(shù)切緣及原發(fā)部位均無復(fù)發(fā)。表明作者的腹腔鏡手術(shù)一開始便堅(jiān)持腫瘤外科原則, 并沒有因?yàn)榭s短手術(shù)時(shí)間而降低治療效果。

作者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn), A、B兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為43.3%和33.3%, A組與B組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示經(jīng)過30例的獨(dú)立手術(shù)操作, 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減低。作者的研究結(jié)果與Hertel等［9］的早期研究結(jié)果一致,他們的研究結(jié)果顯示腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)的前100例患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于后行手術(shù)的100例患者(65%與35%, P=0.023)。此外, Chong等［8］研究發(fā)現(xiàn), 先行手術(shù)的50例患者和后行手術(shù)的50例患者比較, 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為34%和8%, 主要并發(fā)癥為膀胱和輸尿管損傷。

作者的研究結(jié)果表明, 經(jīng)過30例的腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)獨(dú)立手術(shù)操作, 手術(shù)時(shí)間明顯縮短, 術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥亦明顯減少。因此, 可以推測(cè)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌的學(xué)習(xí)曲線大約是30例。在不降低根治程度的前提下,腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌是安全可行的。

3.2 影響腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素。

3.2.1 豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與熟練的腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)學(xué)習(xí)曲線階段的長(zhǎng)短與專業(yè)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)密切相關(guān), 單純有開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或腹腔鏡技術(shù)者其學(xué)習(xí)曲線各有不同。一般認(rèn)為, 熟練掌握腹腔鏡子宮全切術(shù)100例是腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)前必須的學(xué)習(xí)過程。本組術(shù)者有著開腹宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn), 同時(shí)又具備腹腔鏡子宮全切術(shù)的手術(shù)基礎(chǔ), 成功開展了腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 取得了與文獻(xiàn)報(bào)道相似的結(jié)果。

3.2.2 扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)盆腔解剖基礎(chǔ)及術(shù)中并發(fā)癥處理腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)成功實(shí)施的前提之一是熟悉盆腔解剖層次, 及時(shí)處理術(shù)中并發(fā)癥。由于子宮與膀胱、輸尿管、直腸等解剖關(guān)系密切, 且盆腔中有豐富的神經(jīng)、血管及靜脈叢, 手術(shù)時(shí)極易損傷。這就要求術(shù)者在熟悉盆腔解剖層次的同時(shí), 掌握術(shù)中并發(fā)癥的處理。

此外, 恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證選擇、良好的心理素質(zhì)、助手的默契配合、勤于學(xué)習(xí)交流等因素均可以縮短學(xué)習(xí)曲線。

3.3 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性 本手術(shù)組經(jīng)過30例的學(xué)習(xí)曲線后, 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥明顯降低, 術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無中轉(zhuǎn)開腹的病例, 取得了滿意效果, 提示開展腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性。模擬訓(xùn)練、觀摩手術(shù)、去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等都是訓(xùn)練手術(shù)基本功的較好途徑。先開展腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮全切除術(shù)等較為簡(jiǎn)單的手術(shù), 為開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)打下基礎(chǔ)。

從目前的研究結(jié)果可以看出, 在不降低患者存活率的前提下, 在基層醫(yī)院開展腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌是安全可行的, 經(jīng)過30例的手術(shù)操作, 手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥明顯減少,其技術(shù)熟練程度將有一個(gè)質(zhì)的飛躍。因此, 開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 建議至少30例的單獨(dú)手術(shù)操作學(xué)習(xí)是必要的。

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Learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer

ZHU Fang-fang, SHEN Pei, LIN Yao-hui, et al.
Department of Obstetrics and Gynecology, 152 Central Hospital of PLA, Pingdingshan 467000, China

Objective To evaluate the surgical outcomes of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer and investigate learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy.Methods Clinical data of 60 cases of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer performed by a group of surgeons were reviewed.The cases were divided equally into two groups (groups A and group B) according to the sequence of the operations.The operating time, blood loss, numbers of pelvic lymph nodes resected, time to normal defecation and residual urine and intraand postoperative complications were compared between the two groups.Results ①There were no significant differences between the two groups with respect to age, the body mass index, histology and FIGO stage(P＞0.05).② The operating time in group B was significantly shorter than that in group A.The blood loss was significantly litter in group B than in group A(P＜0.05).Numbers of pelvic lymph nodes resected, time to normal defecation and residual urine showed no significant variation between the two groups(P＞0.05).③ The intra- and postoperative complication rates profoundly decreased in group B as compared with group A(P＜0.05).④After a follow-up of 16~40 months, 2 patients had a recurrence, 1 patient died.Conclusion Laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy is a safe and feasible treatment for cervical cancer without decreasing survival.The learning curve of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy is approximately 30 cases, surgical outcome is obviously improved after performing 30 cases of cervical cancer.

Cervical cancer; Laparoscopic radical hysterectomy; Learning curve

2014-03-14］

467000 解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科