陳紅 劉淑梅 丁麗萍

亞低溫治療在心肺腦復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用效果及護理

陳紅 劉淑梅 丁麗萍

目的 探討亞低溫治療心肺腦復(fù)蘇患者的臨床應(yīng)用效果及護理。方法 80例心肺復(fù)蘇后患者按隨機方法分為常規(guī)組40例和亞低溫組40例, 常規(guī)組為頭部戴冰帽局部降溫, 亞低溫組采用全身亞低溫及頭部戴冰帽降溫治療。電話隨訪3個月觀察兩組的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 亞低溫組治愈率顯著高于常規(guī)組(P＜0.01)；亞低溫組的致殘率顯著低于常規(guī)組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 對心肺復(fù)蘇患者實行亞低溫治療是一種安全有效、切實可行的方法, 配合在亞低溫治療期間給予精心護理, 對提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

亞低溫治療；心肺復(fù)蘇；應(yīng)用效果；護理

發(fā)達國家每年每1500人中大約就有1例發(fā)生院外心臟驟停, 這就意味著在歐洲每年大約有375000人發(fā)生心臟驟停。最近的1次meta分析指出其生存率在6.7%~8.4%, 而腦功能完全恢復(fù)的只有1.4%［1］。缺氧引起的腦損害是死亡率高的重要原因。目前普遍認為, 對心臟驟停后復(fù)蘇成功的昏迷患者進行3~5 d的亞低溫治療(32~34℃)可以改善預(yù)后［2］。本文將探討心肺復(fù)蘇后應(yīng)用亞低溫治療的臨床療效及護理, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院急診科2011年10月~2013年6月收治心肺復(fù)蘇成功的患者80例, 其中男56例, 女24例,年齡37~70歲, 平均年齡(51±6)歲。隨機分為常規(guī)組與亞低溫組, 每組40例。兩組患者年齡、性別、既往史以及病情的嚴重程度, 經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。排除標準：①年齡>70歲或<17歲；②失血性休克患者；③患有嚴重心肺疾病患者；④全身衰竭患者。

1.2 方法 常規(guī)組予降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、控制感染, 維持水、電解質(zhì)平衡及頭部戴冰帽局部降溫等治療。亞低溫組除上述常規(guī)治療外, 自主循環(huán)恢復(fù)后1 h內(nèi)立即實施全身亞低溫及頭部戴冰帽降溫治療。實施方法：給予患者使用冬眠合劑(氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+哌替啶50 mg+0.9%氯化鈉溶液加至50 ml), 用微量注射泵以5 ml/h的速度從靜脈泵入, 患者進入冬眠狀態(tài), 對外界的刺激反應(yīng)減弱、瞳孔對光反射遲鈍、呼吸頻率減慢、深反射減弱或消失后, 用降溫毯對患者實施物理降溫, 水溫調(diào)節(jié)在4~10℃, 頭部放置冰帽或冰袋, 以1~3 h降低肛溫1℃為宜, 將肛溫控制在32~34℃。冬眠合劑的泵入速度以1~2 ml/h持續(xù)靜脈維持。降溫速度0.5~1.0 ℃/h, 在32~34 ℃維持3 d, 3 d后采取自然復(fù)溫方式復(fù)溫, 直至恢復(fù)正常體溫。

1.3 護理

1.3.1 體溫監(jiān)測 亞低溫治療的重點, 應(yīng)嚴密監(jiān)測體溫的變化并做好記錄, 盡量在治療開始2~4 h將體溫降到目標溫度32℃左右。通過應(yīng)用亞低溫、快速降溫并精確維持淺低溫狀態(tài), 維持溫度不低于32℃, 心肌抑制、心律失常、凝血改變、增加感染幾率等副作用都可避免［3］。嚴密監(jiān)測腦溫,研究發(fā)現(xiàn), 肛溫和腦溫差異為0.5℃左右, 兩者間有較好的相關(guān)性［4］, 可將肛溫作為腦溫監(jiān)測的可靠指標。

1.3.2 循環(huán)系統(tǒng) 進行亞低溫治療的患者, 需嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能, 其中主要有脈搏、血壓、肢端循環(huán)及面色等。亞低溫治療可引起血壓下降、心率減慢, 嚴重者可出現(xiàn)心律失常、心房顫動、心室顫動。應(yīng)使患者的平均動脈壓≥80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 以保證大腦的血液灌注［5］。由于冬眠合劑的抗腎上腺能作用, 若亞低溫治療有效, 患者應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善, 如面色紅潤、肢端溫暖、脈搏整齊有力、心率偏慢、血壓正常。如果患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、心律不齊、血壓下降, 說明微循環(huán)障礙, 由于冬眠過深引起體溫太低導(dǎo)致, 應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖, 及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào), 必要時使用血管活性藥物改善微循環(huán)。

1.3.3 呼吸監(jiān)測及氣道的管理 由于冬眠合劑的影響, 使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài), 呼吸頻率相對較慢, 但節(jié)律整齊。若患者出現(xiàn)呼吸頻率太慢或快慢不等甚至出現(xiàn)點頭樣呼吸, 應(yīng)考慮患者出現(xiàn)呼吸中樞過度抑制, 應(yīng)立即停用冬眠合劑, 必要時給予呼吸興奮劑靜脈滴注或者使用呼吸機輔助呼吸。亞低溫治療使患者長期處于鎮(zhèn)靜狀態(tài), 臥床時間較長,應(yīng)加強呼吸道護理, 保持呼吸道通暢, 預(yù)防肺部感染。若應(yīng)用呼吸機, 應(yīng)注意預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

1.3.4 神經(jīng)系統(tǒng) 心肺復(fù)蘇后最常見的腦損害是腦水腫,主要表現(xiàn)在意識狀態(tài)變化和抽搐。要密切觀察患者的意識及瞳孔變化以及是否有抽搐發(fā)生, 觀察抽搐是局限性或全身性,以及發(fā)作的頻率和時間, 利于早發(fā)現(xiàn)并且早防止腦損傷的過程。有實驗表明, 溫度每降1℃, 腦血流量平均減少6.7℃,腦氧代謝率可降低5.5℃, 從而增加腦對缺氧的耐受性, 達到腦保護作用［6］。所以要禁忌溫度忽高忽低, 以免加重腦損害。

1.3.5 電解質(zhì)及體液平衡監(jiān)測 嚴密觀察患者尿液的顏色、性狀和量, 定時監(jiān)測血生化參數(shù), 防止電解質(zhì)紊亂, 維持水電解質(zhì)平衡。

1.3.6 基礎(chǔ)護理 亞低溫治療的患者對外界的刺激反應(yīng)差,體質(zhì)虛弱, 容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥, 因此應(yīng)做好患者皮膚、口腔、泌尿道等護理尤為重要。長期使用降溫毯可導(dǎo)致局部皮膚溫度降低, 血液循環(huán)差, 容易造成皮膚壓瘡、凍瘡等并發(fā)癥,對患者要加強翻身及皮膚護理, 必要時使用氣墊床；同時防止泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡等的發(fā)生。

1.4 治療結(jié)果評估 電話隨訪患者3個月, 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標準進行預(yù)后評估, 分為：良好：恢復(fù)正常生活, 可有輕度功能缺損；中殘：生活自理, 恢復(fù)部分工作能力；重殘：清醒, 但需他人幫助照顧生活；植物生存：對外界環(huán)境沒有意義的反應(yīng)；死亡。記錄兩組的GOS分值, 將良好和中殘患者作為治愈者, 重殘和植物生存患者作為殘廢者。比較兩組的治愈率、致殘率和病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果比較 常規(guī)組治愈率顯著低于亞低溫組(P＜0.01), 致殘率顯著高于亞低溫治療組(P＜0.05), 兩組病死率相近, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05)。亞低溫組的臨床療效優(yōu)于常規(guī)組, 兩組患者預(yù)后比較, 見表1, 表2。

表1 兩組患者預(yù)后比較(n)

表2 兩組患者預(yù)后比較(%)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在治療過程中, 亞低溫組并發(fā)癥發(fā)生率45%；常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率55%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較

3 討論

心肺復(fù)蘇后亞低溫治療是一種簡單、安全的輔助治療方法。2010年1月在美國達拉斯舉行的心肺復(fù)蘇推薦會上再一次強調(diào)了亞低溫治療在心肺復(fù)蘇術(shù)后繼發(fā)缺血缺氧性腦病的重要性, 目前亞低溫已經(jīng)被國際心肺復(fù)蘇委員會推薦用于心肺復(fù)蘇后患者［7］。對于有亞低溫治療指征的患者, 應(yīng)該盡早、盡快實施亞低溫治療, 使患者進入冬眠狀態(tài), 這樣可以有效降低機體各重要臟器結(jié)構(gòu)、功能上的損害, 同時配合正確科學(xué)的護理是亞低溫治療的關(guān)鍵, 可以明顯降低致殘率和死亡率, 減輕患者神經(jīng)功能的缺損, 提高患者的搶救成功率及預(yù)后水平, 提高患者日常生活能力, 改善患者生活質(zhì)量。

［1］ Sasson C, Rogers MA, Dahl J.Predictors of survival from out-ofhospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis.Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010, 3(1):63-81.

［2］ Holzer M.Targeted temperature management for comatose survivors of cardiac arrest.N EngI J Med, 2010, 363(13):1256-1264.

［3］ 李春盛, 顧偉.心肺腦復(fù)蘇治療的新進展.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 15(12):1061-1062.

［4］ 姚梅琪, 金靜芬.靜脈滴注低溫液體的臨床研究.中華護理雜志, 2001, 36(12):893.

［5］ Mary PS.Therapeutic hypothermia for cardiac arrest.Survivorsournal of Emergency Nursing, 2008, 34(4):322.

［6］ 張鳳花.亞低溫治療重型顱腦損傷的護理.中國誤診學(xué)雜志, 2005, 7(8):1538.

［7］ Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ.2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.Circulation, 2010, 122, 18(Suppl 3): 640-946.

2014-06-09］

100029 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診科(陳紅 劉淑梅)；危重癥中心監(jiān)護室(丁麗萍)

劉淑梅