李東虎

安體舒通在慢性腎炎減少尿蛋白治療中的研究

李東虎

目的 探討應用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降低尿蛋白未達標慢性腎炎患者加用安體舒通, 觀察降低尿蛋白及腎臟保護作用。方法 將24例長期應用ACEI和ARB尿蛋白未達標患者聯(lián)合安體舒通20 mg/d。檢測0﹑2﹑4﹑8﹑16周后24 h尿蛋白﹑血肌酐﹑血鉀﹑估算腎小球濾過率(eGFR)。結果 治療后第8﹑16周時尿蛋白較治療前明顯下降；且eGFR﹑血肌酐﹑血鉀無顯著變化。結論 在應用ACEI和ARB基礎上聯(lián)合安體舒通對降低慢性腎炎患者尿蛋白有顯著作用。

腎小球腎炎；血管緊張素轉化酶抑制劑；血管緊張素受體拮抗劑；安體舒通

慢性腎小球腎炎是最常見的導致終末期腎衰竭的原因,目前無特效治療方法, 治療的目標在于降低尿蛋白﹑控制血壓﹑延緩腎功能進展及終末期腎衰竭發(fā)生時間［1,2］。近來研究證明, 應用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降低尿蛋白效果明確, 但因醛固酮逃逸現(xiàn)象等原因尿蛋白達正常范圍患者及長期維持療效的患者較少［3,4］。延邊第二人民醫(yī)院對已應用ACEI和ARB類藥物3個月以上且尿蛋白未降到1.0 g/d以下的慢性腎炎患者加用小劑量安體舒通, 取得較好的療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月～2012年6月本科門診復查慢性腎炎患者24名, 男14例, 女10例, 年齡18～55歲,平均年齡(34.0±10.2)歲。入選標準：①病理類型為系膜增生性腎小球腎炎16例, 細末毛細血管增生性腎小球腎炎3例,其余5人未做病理檢查, 但排除繼發(fā)性腎炎。②接受ACEI和ARB治療至少3個月。③尿蛋白定量1.0-3.5 g/d。④血壓穩(wěn)定, 均＜140/90 mmHg。⑤血漿白蛋白﹑血脂﹑肌酐正常, eGFR＞30 ml/min。退出標準：①未按時復診。②出現(xiàn)血鉀高于6.0 mmol/L或乳房脹痛等不良反應。所有患者低鹽低鉀飲食, eGFR＜60 ml/min時優(yōu)質低蛋白飲食。入選患者中16例用鹽酸貝那普利20 mg/d, 余8例纈沙坦80 mg/d, 平均用藥時間(11.8±3.5)個月。

1.2 方法和檢測指標 在原應用ACEI和(或)ARB基礎上加用安體舒通20 mg/d。治療后0﹑2﹑4﹑8﹑16周分別檢測24小時尿蛋白定量﹑血鉀﹑肌酐﹑eGFR。

2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析, 計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 計量資料比較采用t檢驗, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前后各項指標變化數(shù)見表1。

表1 治療前后各項指標的變化()

表1 治療前后各項指標的變化()

血鉀(mmol/L)第0周 24 1.9±0.6 82.4±22.0 66.2±24.2 4.12±0.42第2周 24 1.8±0.7 82.6±23.1 66.5±23.4 4.20±0.45第4周 24 1.6±0.5 84.0±21.7 67.0±22.4 4.41±0.39第8周 24 1.4±0.6 85.2±22.6 69.4±19.9 4.43±0.29第16周 24 1.1±0.7 86.1±21.5 67.3±23.7 4.46±0.34時間 例數(shù) 尿蛋白(g/d)血肌酐(μmol/L) eGFR (ml/min)

2.1 尿蛋白 尿蛋白持續(xù)下降, 隨著治療時間的延長下降幅度更加明顯。治療第4周較治療前下降11.8%(P＜0.05),治療第8周時下降26.3%(P＜0.05), 治療第16周時下降42.1%(P＜0.05)。

2.2 腎功能 血肌酐有所升高, 但治療前后相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；eGFR較治療前后雖有變化, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應 血鉀較治療前有所升高, 但治療前后相比無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。所有患者至第16周為止未發(fā)現(xiàn)乳房脹﹑低鈉血癥痛等不良反應。

3 討論

多數(shù)學者證明, 尿蛋白＞1.0 g/d是慢性腎炎進展的獨立危險因素。目前國內外減少24 h尿蛋白主要治療方法為ACEI和(或)ARB類降壓藥。但治療過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者使用上述藥物很難使尿蛋白降到正常范圍, 且隨著治療時間的延長, 將出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象。ACEI和(或)ARB治療中醛固酮逃逸現(xiàn)象發(fā)生率達到40%以上。

安體舒通為非選擇性醛固酮受體拮抗劑, 可減少腎臟促炎癥因子單核巨噬細胞趨化蛋白﹑白細胞介素6﹑白細胞介素β1的表達, 緩解其損傷作用, 保護腎微血管；另外能緩解血管內皮釋放炎癥因子, 促進白細胞釋放超氧化物和蛋白水解酶, 引起組織損傷；安體舒通還能使血漿醛固酮作用發(fā)揮減弱, 減少血漿醛固酮對血漿及肺組織中TGF-β1含量的刺激, 進而使TGF-β1介導的細胞外基質沉積減少, 降低肺組織的纖維化程度, 誘導部分已硬化的腎小球恢復。

本研究中已證實, 在長期應用ACEI和ARB類降壓藥降低尿蛋白效果欠佳情況下, 加用安體舒通對降低慢性腎炎患者尿蛋白有顯著作用, 對患者血壓﹑血鉀﹑腎功能等無明顯影響。24例患者中16例患者尿蛋白下降, 有效率高于醛固酮逃逸現(xiàn)象發(fā)生率。因使用安體舒通前后未能檢測醛固酮濃度, 故無法確定尿蛋白減少是因醛固酮逃逸現(xiàn)象有效改善引起的, 但也不排除安體舒通有其他還未發(fā)現(xiàn)的治療功效, 有待進一步研究證實。

安體舒通的主要不良反應為高鉀血癥及男性性功能不全﹑乳房女性化, 月經(jīng)紊亂等。本研究中未發(fā)現(xiàn)上述不良反應, 表明小劑量安體舒通是比較安全的。但曾有學者研究發(fā)現(xiàn), 使用小劑量(20～40 mg/d)安體舒通時CKD1.2期患者未見不良反應, 而在CKD3期以后不良反應發(fā)生率增多, 且血漿醛固酮水平平均值高。因此使用安體舒通前檢測eGFR, 慢性腎臟病3期及以上患者應謹慎, 應常規(guī)指導患者低鉀飲食,監(jiān)測血鉀等不良反應。

總之, 醛固酮可通過調節(jié)腎臟血管和直接的細胞作用影響一系列細胞因子﹑血管活性物質的表達造成的腎臟損傷,在應用ACEI和(或)ARB類降壓藥基礎上聯(lián)合小劑量安體舒通可明顯降低慢性腎炎患者尿蛋白水平。

［1］ 馬迎春, 左力.MRDS方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志, 2006, (22):589-595.

［2］ DonadioJV, Grande JP.IgA nephropathy.N Engl J Med, 2002, 347:739-748.

［3］ 石曉云, 陳香美, 劉術文, 等.血管轉換酶抑制劑對IgA腎病的療效及影響因素的分析.中華內科學雜志, 2002(41):399-341.

［4］ 鄒軍.醛固酮與慢性腎臟疾病的關系.上海交通大學學報, 2006(2):213-215.

133001 吉林省延吉市延邊第二人民醫(yī)院腎病內科