王韶華 牛希華 夏成德 狄海萍 李曉亮 薛繼東

大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥的臨床研究

王韶華 牛希華 夏成德 狄海萍 李曉亮 薛繼東

目的 分析研究大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥的病因﹑治療措施及預(yù)后。方法 回顧性分析2013年燒傷科收治的大面積燒傷患者的臨床資料, 對(duì)符合高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(血鈉值≥150 mmol/ L)的患者進(jìn)一步分析其發(fā)病原因, 具體治療措施及預(yù)后等。結(jié)果 2013年燒傷科共收治大面積燒傷(TBSA≥50%)患者124例, 其中34例發(fā)生高鈉血癥, 休克期不平穩(wěn)16例, 感染膿毒癥35例, 急性腎衰竭7例, 死亡12例。結(jié)論 大面積燒傷患者高鈉血癥發(fā)病率高, 病因復(fù)雜, 但感染所致高鈉血癥的發(fā)病率顯著高于其他病因, 且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 糾正困難, 治療效果差, 預(yù)后差, 死亡率極高。

大面積燒傷；高鈉血癥；病因；感染

臨床上將血清鈉離子≥146 mmol/L的一種電解質(zhì)紊亂狀態(tài)［1］稱為血鈉升高, 當(dāng)血清鈉離子連續(xù)2 d以上≥150 mmol/L時(shí), 稱為高鈉血癥, 它是大面積燒傷患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 治療困難, 病死率極高。本科2013年共收治大面積燒傷(TBSA≥50%)患者124例, 其中34例并發(fā)高鈉血癥, 作者對(duì)其發(fā)病原因﹑治療措施及預(yù)后進(jìn)行研究探討,現(xiàn)將分析研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年燒傷科共收治大面積燒傷(TBSA≥50%)患者124例, 發(fā)生高鈉血癥34例, 其中男25例, 女9例；年齡23～65歲, 平均(41.41±11.45)歲。高鈉血癥發(fā)生時(shí)間為燒傷后第3～25天, 平均(3.1±1.5)d。燒傷面積為體表總面積(TBSA)的53%～100%, 平均(74.56±12.39)%；其中Ⅲ度燒傷占TBSA的10%～92%, 平均(38.12±21.85)%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)2 d血鈉≥150 mmol/L。

1.3 治療方法 入院后立即補(bǔ)液抗休克治療, 所有補(bǔ)液方法均按第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式［2］進(jìn)行；需氣管切開(kāi)及切開(kāi)減張的患者, 立即手術(shù)治療, 度過(guò)休克期后及早手術(shù)切痂植皮封閉創(chuàng)面, 防止高鈉血癥的發(fā)生；對(duì)已發(fā)生高鈉血癥者,積極限制鈉鹽攝入﹑促進(jìn)排出, 同時(shí)積極保護(hù)各臟器功能,防止腎功能衰竭的發(fā)生；對(duì)由于感染引起的高鈉血癥, 及早手術(shù)清除壞死感染病灶, 同時(shí)積極行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選用敏感抗生素抗感染治療；必要時(shí)行CRRT治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 各組間計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn), 各組采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

124例大面積燒傷患者發(fā)生高鈉血癥的34例, 在這34例中, 治愈22例, 死亡12例；我們將大面積燒傷患者分為高鈉血癥死亡組, 高鈉血癥存活組及非高鈉血癥組, 通過(guò)比較各組血鈉數(shù)值﹑燒傷面積以及各組中相關(guān)病因的發(fā)病例數(shù),可見(jiàn)各組間有明顯差異, 詳細(xì)情況見(jiàn)表1及表2。

表1 各組血鈉濃度及燒傷面積比較()

表1 各組血鈉濃度及燒傷面積比較()

注：各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組別 總例數(shù)(n)血鈉濃度(mmol/L)燒傷面積(%)高鈉血癥死亡組 12 163±6.2 85±16.6高鈉血癥存活組 22 155±5.3 68±28.4非高鈉血癥組 90 136±4.6 63±20.5

表2 各組不同病因發(fā)病例數(shù)比較

3 討論

大面積燒傷患者高鈉血癥的發(fā)生率極高, 明顯高于其他疾病患者, 且患者高鈉血癥頑固, 糾正治療困難, 雖綜合采取多種治療措施, 但其死亡率仍是其他疾病患者的數(shù)倍［3］。大面積燒傷患者高鈉血癥的發(fā)病原因復(fù)雜, 機(jī)制尚不完全明了, 多種因素均可導(dǎo)致患者發(fā)生高鈉血癥, 但其主要發(fā)病原因有以下幾個(gè)方面：①休克期液體補(bǔ)充不足或大量使用高滲鹽水：大面積燒傷患者休克期體液丟失迅速而嚴(yán)重, 補(bǔ)液量巨大, 特別是有延遲復(fù)蘇﹑切開(kāi)減張及氣管切開(kāi)﹑嚴(yán)重吸入性損傷和上懸浮床的患者, 不顯性失水明顯增加, 按公式補(bǔ)液或經(jīng)驗(yàn)治療時(shí), 往往估計(jì)不足, 液體量偏少, 同時(shí)使用較多的高滲鹽水補(bǔ)液, 均可導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生；②嚴(yán)重感染膿毒血癥：大面積燒傷患者皮膚保護(hù)屏障嚴(yán)重破壞, 同時(shí)大量高蛋白的體液滲出, 均使患者極易發(fā)生感染, 且發(fā)生感染后較難控制, 各種致病菌大量繁殖, 產(chǎn)生大量毒素, 同時(shí)大劑量高強(qiáng)度抗生素的使用, 使致病菌大量死亡, 增加了毒素的釋放, 破壞了機(jī)體的自身免疫系統(tǒng), 加重了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致各種激素的分泌, 促進(jìn)了水鈉潴留, 加快高鈉血癥的發(fā)生；③重要臟器的損傷尤其是腎功能損傷：大面積燒傷患者休克期血容量不足, 各臟器缺血缺氧導(dǎo)致臟器損傷, 后期感染膿毒血癥大量毒素吸收, 加重了臟器的損傷, 嚴(yán)重的腎功能損傷使腎功能衰竭, 尿量極具減少, 水鈉不能排出,促進(jìn)了高鈉血癥的發(fā)生；④其他因素導(dǎo)致高鈉血癥：如部分藥物的應(yīng)用, 應(yīng)激致血糖升高滲透性利尿等。袁仕安等［4］研究發(fā)現(xiàn)非感染所致高鈉血癥多由早期液體復(fù)蘇不當(dāng)引起, 但感染是誘發(fā)高鈉血癥最主要的因素。研究亦發(fā)現(xiàn)大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥往往伴有嚴(yán)重的感染, 白細(xì)胞﹑降鈣素原等感染指標(biāo)明顯高于非高鈉血癥患者, 而嚴(yán)重的感染又導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂, 重要臟器的損傷, 進(jìn)一步導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生, 由此可見(jiàn)感染在大面積燒傷患者發(fā)生高鈉血癥過(guò)程中起到重要作用。

大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥治療較為困難, 死亡率較高, Leblanc M等［5］報(bào)道死亡率達(dá)80%, 因此大面積燒傷患者預(yù)防高鈉血癥的發(fā)生極為重要, 休克期合理的補(bǔ)液治療,后期積極的預(yù)防感染的發(fā)生, 創(chuàng)面及時(shí)有效的處理都是預(yù)防高鈉血癥發(fā)生的重要措施。王曌華［6］研究認(rèn)為對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行臨床治療時(shí)應(yīng)兼顧電解質(zhì)水平的變化。大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥臨床上往往積極尋找病因, 同時(shí)采取多種治療措施：①限制鈉的攝入, 采用葡萄糖溶液等溶劑代替生理鹽水配置藥物；②大量補(bǔ)充水分, 降低血鈉濃度, 可采用鼻胃管或鼻腸管內(nèi)勻速注入滅菌注射用水或鼻飼白開(kāi)水；③利尿促進(jìn)鈉的排出, 可應(yīng)用速尿或利尿合劑靜脈注射或微量泵入促進(jìn)腎臟排鈉；④積極尋找病因, 創(chuàng)面及時(shí)處理, 控制感染,必要時(shí)手術(shù)去除感染灶, 減少毒素吸收, 同時(shí)減少經(jīng)腎排泄藥物的使用保護(hù)腎臟功能；⑤及時(shí)有效的行CRRT治療是治療高鈉血癥最直接有效的手段, CRRT能有效控制血鈉的升高, 同時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂, 降低血乳酸, 改善機(jī)體酸中毒。張壹言等［7］認(rèn)為CVVH用于救治燒傷后高鈉血癥的患者療效確切, 在糾正高鈉血癥同時(shí), 可提高肺換氣功能,穩(wěn)定水﹑電解質(zhì)及酸堿平衡, 早期治療可能取得更好的療效。但行CRRT治療時(shí)應(yīng)控制血鈉下降速度, 防止過(guò)快的糾正高鈉血癥而出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘, 甚至死亡等并發(fā)癥。

綜上所述, 大面積燒傷患者極易并發(fā)高鈉血癥, 感染是其重要原因之一, 多種措施的綜合治療是降低病死率的有效方法, 我們需要搜集更多的病例, 對(duì)大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥做更深入的研究。

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