李春 楊新年 肖宗健 蔣淑鳳 陳麗君

57例嚴重胸部損傷患者的急診救治分析

李春 楊新年 肖宗健 蔣淑鳳 陳麗君

目的 總結嚴重胸部損傷患者的急診救治經(jīng)驗。方法 嚴重胸部損傷患者中隨機選擇57例進行研究, 設為觀察組, 實施全方位的院前和院內(nèi)救治措施。并從本院急診科實施常規(guī)救治的嚴重胸部損傷患者中隨機選擇60例設為對照組。觀察記錄兩組的急救效果, 并進行比較。結果 觀察組的總急診搶救成功率為89.5%, 對照組的總急診搶救成功率為68.3%, 經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 對嚴重胸部損傷患者實施急診救治全方位的院前和院內(nèi)救治措施, 可以有效的提高救治效果, 降低死亡率, 效果顯著, 值得推廣。

胸部損傷；急診；救治

嚴重胸部損傷是一種臨床常見的外科急癥, 發(fā)病較急,患者大多病情較危重, 如果不及時進行急救處理, 極易導致死亡［1］。因此, 做好對嚴重胸部損傷患者的急診救治工作,以最大程度降低死亡率至關重要。本研究中, 作者從本院急診科2010年1月～2013年12月收治的嚴重胸部損傷患者中隨機選擇57例進行研究, 總結嚴重胸部損傷患者的急診救治經(jīng)驗?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院急診科2010年1月～2013年12月收治的嚴重胸部損傷患者中隨機選擇57例進行研究, 其中男40例, 女17例, 年齡17 ～ 81歲, 平均年齡(31.12±2.3 )歲。受傷至就診時間統(tǒng)計：0.5～4 h。致傷原因統(tǒng)計：交通事故傷23 例, 銳器刺傷10例, 高處墜落傷10 例, 鈍器擊傷6 例, 擠壓傷4 例, 其他傷4 例。鈍性損傷45例, 穿透性損傷12例。其中血氣胸39 例, 肋骨骨折31例, 肺挫裂傷19 例, 膈肌破裂1 例, 心臟穿透傷1例。同時合并顱腦損傷5例, 骨盆骨折3例, 胸腹聯(lián)合傷9例, 四肢骨折9例。所有患者均表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難和胸痛胸悶等情況。入院時伴休克者11 例, 傷后有不同程度昏迷5 例, 咯血3例, 氣管偏移6例,反常呼吸4例, 皮下氣腫7例。將這57例患者設為觀察組,并從本院急診科2007年1月～2010年12月收治的嚴重胸部損傷患者中隨機選擇60例設為對照組。比較兩組患者的一般資料, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 救治方法 對照組：實施常規(guī)救治。在患者入院之后,對患者實施常規(guī)急診救治。迅速查體, 同時簡要詢問致傷史。檢查并清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的異物和血跡等, 并迅速給氧?？焖俳㈧o脈通道, 損傷外周血管行緊急結扎止血, 并給予常規(guī)對癥支持治療和B超檢查等。密切監(jiān)測患者的呼吸和血壓情況以及臨床表現(xiàn)等。觀察組：實施全方位的院前和院內(nèi)救治措施。具體方法為：①在接到急救通知之后, 積極開展對患者的院前急救。院前急救醫(yī)師現(xiàn)場接診創(chuàng)傷患者后, 分輕重緩急, 先救命, 后治傷, 果斷實施救護措施。在可能的情況下, 盡量采取減輕患者的痛苦等措施。充分利用可支配的人力、物力協(xié)助救護。注意不要隨意移動患者, 以免造成傷害。對疑似嚴重胸部損傷患者, 立即給予通暢氣道、給氧、傷口包扎止血、胸部固定、將開放性胸部損傷變?yōu)殚]合性損傷、發(fā)現(xiàn)張力性氣胸立即用18號穿刺針穿刺排氣減壓、建立靜脈留置針通道補液抗休克, 進行限制性液體復蘇, 必要時給予氣管插管及時機械通氣治療, 做好生命體征監(jiān)測, 快速轉運。②院前急救醫(yī)師現(xiàn)場接診嚴重胸部創(chuàng)傷患者后, 及時電話通知急診科做好相關搶救準備工作, 即快速準備好晶體液和膠體液, 以及配血所需試管等。通知醫(yī)院的胸外科和普外科、B超室、放射科等醫(yī)師在急診科集合等候, 以便在患者到達之后盡快展開必要檢查、會診和治療。③患者入院之后, 立即按照“CRASHPLAN”原則進行快速的體格檢查,做好生命監(jiān)測, 盡快完善各項手術準備, 給予抗休克治療和檢查, 以最大程度縮短患者的休克時間。在給予抗休克治療的同時, 處理患者的開放性傷口, 變開放傷為閉合傷, 伴有休克者輸液、輸血、給氧等積極抗休克治療, 并積極對患者的生理紊亂情況進行糾正。有胸壁浮動行胸壁帶固定, 針對各種緊急情況, 如呼吸道堵塞、血氣胸、張力性氣胸等進行氣管插管、胸腔閉式引流等處理。對于嚴重胸部創(chuàng)傷肺挫傷急性呼吸衰竭低氧血癥患者, 積極進行機械通氣。對患者開通靜脈通道, 進行限制性液體復蘇, 用平衡液和濃縮紅細胞復蘇, 比例2.5：1。如果患者大量出血, 血色素很低,可增加濃縮紅細胞的輸注量。病情允許的患者在醫(yī)師陪同下進行床邊檢查, 包括X線和B超等, 必要時進行CT檢查, 以進一步明確診斷, 根據(jù)傷情采取相應的治療手段。

1.3 統(tǒng)計學方法 研究所得數(shù)據(jù)均輸入Excel表格, 并利用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一的錄入和分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)統(tǒng)計和比較, 觀察組一共有51例患者急診搶救成功收住院或者轉送到上級醫(yī)院。對照組患者一共有41例患者急診搶救成功收住院或者轉送到上級醫(yī)院。觀察組的總急診搶救成功率顯著高于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。具體結果如表1所示。

表1 兩組患者救治結果分析［n(%), %］

3 討論

嚴重胸部損傷是一種臨床常見的外科急危重癥, 大多發(fā)病較急, 包括氣胸和心包腔內(nèi)出血, 以及血胸和肋骨、胸骨骨折, 還有不同程度的肺組織及支氣管損傷等［2］。嚴重胸部損傷患者大多病情較危重, 呼吸循環(huán)功能等會出現(xiàn)異常, 導致急劇的病理生理變化, 對患者的生命安全威脅較大。如果臨床救治不及時, 極易導致患者的死亡 。常規(guī)對嚴重胸部損傷患者進行急診救治的時候, 大多采用的常規(guī)救治的方式。即在患者入院之后, 按照“先處理后診斷, 邊處理邊診斷”的原則, 對患者實施常規(guī)急診救治, 包括常規(guī)B超、照片檢查和建立靜脈通道以及支持治療等［3］。快速確定、處理可以迅速致死的嚴重狀況：如通氣障礙、循環(huán)障礙、未控制的淺表大出血。但是, 實踐發(fā)現(xiàn), 常規(guī)急診救治大多效果不佳。因此, 本院急診科開始積極的利用實施全方位的院前和院內(nèi)救治措施的方式, 來提高救治效果。院前急救醫(yī)師現(xiàn)場接診創(chuàng)傷患者之后, 要做好院前急救工作, 迅速評估患者的呼吸道是否通暢、呼吸和循環(huán)狀況是否良好、意識是否有障礙。對于疑似嚴重胸部損傷患者, 立即給予通暢氣道、給氧、傷口包扎止血、將開放性胸部損傷變?yōu)殚]合性損傷、發(fā)現(xiàn)張力性氣胸立即用18號穿刺針穿刺排氣減壓、建立靜脈留置針通道補液抗休克, 進行限制性液體復蘇, 必要時給予氣管插管及時機械通氣治療。以最大程度縮短患者的理論院前時間［4］。急診科在接到院前急救醫(yī)師通知之后, 盡快準備所需要的救治用品, 并通知胸外科和普外科醫(yī)師準備會診和治療。在患者入院之后, 立即對患者進行治療和檢查。為了爭取時間, 可以采用多科共同參與,邊治療邊檢查的急救方式,以最大程度縮短患者的休克時間［5］。并對患者的開放性傷口進行處理和床邊檢查, 床邊B超在急診室5 min內(nèi)即可完成,且安全、無創(chuàng), 可重復進行。同時積極進行限制性液體復蘇。限制性液體復蘇是在機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休的時候, 通過控制液體輸注的速度使機體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi), 直到徹底止血。通過液體復蘇, 適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注, 又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境, 以利于改善休克期組織的灌注和氧供, 促進早期康復, 減少后期的并發(fā)癥。并針對患者的實際情況進行氣管插管、機械通氣、胸腔閉式引流等處理。其中, 胸腔閉式引流是外傷性血氣胸重要的搶救方法, 可排液、排氣, 維持胸部生理功能。還可以動態(tài)觀察胸部活動性出血及漏氣情況,避免了多數(shù)胸外傷開胸手術。對于嚴重胸部創(chuàng)傷肺挫傷急性呼吸衰竭低氧血癥患者進行機械通氣, 可以有效的改善低氧血癥, 提高氧輸送, 并支持肺泡通氣, 維持或增加肺容積, 以達到提高動脈血氧分壓和氧含量以及氧飽和度, 確保提供給組織足夠的氧分, 及時緩解組織缺氧的目的。本研究最終結果顯示, 實施全方位院前和院內(nèi)急診救治的觀察組的總急診搶救成功率為89.5%, 實施常規(guī)救治的對照組的總急診搶救成功為68.3%, 經(jīng)比較觀察組的總急診搶救成功顯著高于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。嚴重胸部損傷患者給予全方位院前和院內(nèi)急診救治措施, 可以有效的提高救治效果。

嚴重胸部損傷患者大多病情較為復雜, 變化較快, 臨床較易導致死亡。因此, 廣大醫(yī)務人員在急診救治嚴重胸部損傷患者的過程中, 要講究時效性, 爭取在“黃金1小時內(nèi)”對患者施行確定性救命措施, 以降低死亡率。

綜上所述, 通過對患者實施全方位的院前和院內(nèi)救治措施, 早診斷、早治療, 可以有效的提高救治效果, 降低死亡率,效果顯著, 值得推廣。

［1］ 關惠軍, 敖兵, 李秀蓮, 等.急性胸部損傷合并肢體損傷搶救手術配合.護士進修雜志, 2003, 18(5):430-432.

［2］ 唐華民, 張劍鋒, 凌志安, 等.合并胸部損傷嚴重多發(fā)傷緊急救治臨床探討(附22例病例分析).第七屆全國創(chuàng)傷外科學術研討會暨第二屆全國創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學術會議論文集, 2012:124-127.

［3］ 劉季.嚴重胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者早期救治經(jīng)驗.中華急診醫(yī)學雜志, 2007, 16(2):210-211.

［4］ 趙成進, 管來順, 李彩玲, 等.胸腹聯(lián)合傷109例的早期診斷與救治.第四軍醫(yī)大學學報, 2007, 28(19):1811-1812.

［5］ 唐華民, 趙會民, 張劍鋒, 等.嚴重胸外傷合并多發(fā)傷緊急救治探討.廣西醫(yī)科大學學報, 2012, 29(4):601-602.

2014-04-15］

541300 廣西興安縣人民醫(yī)院急診科