杜國(guó)明

營(yíng)養(yǎng)不良老年患者手術(shù)后1年的結(jié)局和生活質(zhì)量分析

杜國(guó)明

目的 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年患者手術(shù)后1年的結(jié)局和生活質(zhì)量進(jìn)行分析。方法 前瞻性研究分析腹部手術(shù)外科營(yíng)養(yǎng)不良老年手術(shù)患者的臨床資料, 隨訪時(shí)間1年。生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30)生命質(zhì)量核心量表評(píng)估。結(jié)果 40例患者納入研究(中位年齡76歲, 范圍66~85歲)。手術(shù)后1年的總體健康狀況和生活質(zhì)量評(píng)分為(68.6±12.4)分, 與參照人群比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(70.8±22.1,P>0.05)。住院死亡率為12.5%, 并發(fā)癥發(fā)生率65.0%。結(jié)論 本研究結(jié)果提示老年?duì)I養(yǎng)不良手術(shù)患者手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率較高, 但其存活患者1年后生活質(zhì)量與參照人群相似。

營(yíng)養(yǎng)不良；老年；手術(shù)；生活質(zhì)量

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)于圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率有重要影響。營(yíng)養(yǎng)不良患者手術(shù)后預(yù)后較其他患者更差［1-5］。手術(shù)患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者并非少見(jiàn), 老年和腫瘤患者更易發(fā)生［6,7］。隨著期望壽命的增加, 手術(shù)患者中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者可能會(huì)有所增加, 使得手術(shù)后并發(fā)癥增多。一些研究表明, 采取有效營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施可降低手術(shù)后并發(fā)癥［3,8,9］。但是, 對(duì)于老年?duì)I養(yǎng)不良患者手術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)局和生活質(zhì)量的研究資料尚少。一些研究報(bào)道腫瘤患者手術(shù)后生活質(zhì)量結(jié)果［10,11］。這些研究尚未對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的影響作出結(jié)論。另一方面, 一些研究對(duì)手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者和手術(shù)后短期內(nèi)的生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)［12-14］。本研究的目的是對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年患者手術(shù)后1年的結(jié)局和生活質(zhì)量進(jìn)行分析并與參照人群進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年1月~2009年12月, 河南鶴壁人民醫(yī)院外科連續(xù)收治的年齡65歲以上手術(shù)患者, 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定根據(jù)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mininutritional assessment,MNA), MNA≥240為營(yíng)養(yǎng)良好,235~170為潛在營(yíng)養(yǎng)不良,MNA<170為營(yíng)養(yǎng)不良。所有患者知情同意。

1. 2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南, 結(jié)合患者的營(yíng)養(yǎng)不良程度、個(gè)體病因和耐受情況而定。

1. 3 結(jié)局和隨訪 主要結(jié)局為1年后生活質(zhì)量, 采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30)生命質(zhì)量核心量表評(píng)估。量表由6個(gè)方面(體格、活動(dòng)、情緒、認(rèn)知、社會(huì)、總體生活質(zhì)量)共30條, 涉及9種癥狀(疲勞、惡心和嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和排便困難), 某一方面評(píng)分低表明功能受損, 癥狀評(píng)分低提示來(lái)自癥狀的影響較小。 量表經(jīng)轉(zhuǎn)換分值為0~100。生活質(zhì)量數(shù)據(jù)與普通人群的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。次要結(jié)局為死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率?；颊呙?個(gè)月診查一次, 直到手術(shù)后1年。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。數(shù)據(jù)表達(dá)為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位值及范圍。比較患者與對(duì)照人群的生活質(zhì)量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間, 共88例65歲以上老年患者進(jìn)行手術(shù)治療,其中40例營(yíng)養(yǎng)不良(男18例, 女22例)患者納入本次分析。手術(shù)時(shí)患者的中位年齡76歲(66~85)。26例為惡性、14例為良性疾病。13例患者進(jìn)行急診手術(shù)。患者的基本特征見(jiàn)表1, 急診手術(shù)患者多數(shù)為梗阻或腹膜炎, 多數(shù)進(jìn)行結(jié)腸手術(shù), 很少接受手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。全部為開(kāi)腹手術(shù), 35例為腹部大手術(shù)。

按照營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index, NRI)分級(jí), 40例患者具有中或重度營(yíng)養(yǎng)不良。體重減輕11(4~40)kg, 相對(duì)體重減輕16%(4~37%)。NRI為82.5( 69.8~94.9), 據(jù)此, 22例(55.0%)為重癥營(yíng)養(yǎng)不良(NRI < 83.5), 18(45.0%)為中度營(yíng)養(yǎng)不良 (NRI 83.5~97.5)。27例擇期手術(shù)患者, 19例(70.4%)為手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良：12例進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 7例給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持一周。

36例(90.0%)進(jìn)行了手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療：腸外營(yíng)養(yǎng)10例,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)26例。營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間為2~28 d(中位值7 d)。手術(shù)后住院時(shí)間18 d(6~108), 23例患者(57.5%)入住重癥監(jiān)護(hù)病房4 d(1~35)。

2. 1 死亡率 5例(12.5%)患者住院期間死亡, 原因?yàn)槭中g(shù)后15 d出血性休克(1例)、手術(shù)后4 d休克(1例)、手術(shù)后4 d腦卒中(1例)、手術(shù)后20 d嚴(yán)重呼吸衰竭(1例)、手術(shù)后18 d腎衰竭(1例)。9例患者在8個(gè)月內(nèi)死亡。手術(shù)后1年仍然生存26例 (65.0%), 見(jiàn)表2。

表1 研究對(duì)象的一般資料

表2 研究對(duì)象結(jié)局

2. 2 并發(fā)癥 26例(65.0%)共計(jì)48例次手術(shù)并發(fā)癥。17例為重癥營(yíng)養(yǎng)不良患者, 9例為中度營(yíng)養(yǎng)不良患者。急診手術(shù)者均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥(100.0%), 擇期手術(shù)者為59.3%(16/27)(P<0.05)。

2. 3 生活質(zhì)量分析 26例手術(shù)后1年存活患者年齡為74.5(66~84)歲, 這些患者均填寫EORTC QLQ-C30問(wèn)卷。腫瘤與良性病變患者的總體生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后1年的總體健康狀況和生活質(zhì)量評(píng)分為68.6±12.4,與參照人群比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(70.8±22.1,P>0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示, 老年?duì)I養(yǎng)不良手術(shù)患者具有較高并發(fā)癥和住院死亡率, 8個(gè)月骨死亡率近30%。但是, 研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后生存1年患者其生活質(zhì)量與普通人群相似。 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)后患者的生活質(zhì)量的研究報(bào)道不多, Gupta 及其同事［13］報(bào)道58例結(jié)腸癌手術(shù)前或化療前的EORTC QLQC30問(wèn)卷結(jié)果, 其中24例營(yíng)養(yǎng)不良患者存在較高的癥狀量表評(píng)分和較低功能量表評(píng)分。另有研究包括199例手術(shù)患者, 69例營(yíng)養(yǎng)不良患者其生活質(zhì)量較差［12］。但是, 這些結(jié)果都是手術(shù)前評(píng)估的。對(duì)65例經(jīng)腹部手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者的觀察顯示［14］, 給予手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者的生活質(zhì)量。但是此項(xiàng)是于手術(shù)后10周進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估, 而且包括的患者僅為國(guó)或中度營(yíng)養(yǎng)不良。本次研究是對(duì)手術(shù)后1年生存患者的生活質(zhì)量進(jìn)行分析, 這在目前尚未見(jiàn)更多的報(bào)道。

本研究進(jìn)一步證明重癥營(yíng)養(yǎng)不良患者, 以NRI低于83.5為參考值, 顯著增加手術(shù)后并發(fā)癥, 這一結(jié)果與先前的研究結(jié)果一致［5］。研究報(bào)道圍術(shù)期死亡率為11%, 本研究住院期間死亡率為12.5%, 8個(gè)月內(nèi)死亡率約30%；緊急手術(shù)患者100%發(fā)生并發(fā)癥, 擇期手術(shù)者為59.3%。但是緊急手術(shù)患者1年生存率并不低于擇期手術(shù)。本研究限于病例有限, 未能對(duì)緊急手術(shù)患者的生活質(zhì)量與擇期手術(shù)患者生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比, 這需要進(jìn)一步研究。

總之, 本研究結(jié)果提示, 營(yíng)養(yǎng)不良老年手術(shù)患者住院死亡率和并發(fā)癥均較高, 但是, 手術(shù)后1年存活患者能夠達(dá)到與普通人群相似水平的生活質(zhì)量。

［1］ Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr, 2003,22(3):235-239.

［2］ 黃陳,徐靜,王建,等.糖尿病患者的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià).實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011,18(04):143-144.

［3］ 劉江華,鄭文軍,雷卓青.急診留察老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況特點(diǎn)及其分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009,04:110-112.

［4］ Schiesser M, M üller S, Kirchhoff P, et al. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clin Nutr, 2008,27(4):565-570.

［5］ Schiesser M, Kirchhoff P, M üller MK, et al. The correlation of nutrition risk index, nutrition risk score, and bioimpedance analysis with postoperative complications in patients undergoinggastrointestinal surgery. Surgery, 2009,145(5):519-526.

［6］ Pirlich M, Schutz T, Kemps M, et al. Prevalence of malnutrition in hospitalized medical patients: impact of underlying disease. Dig Dis, 2003, 21(3):245-251.

［7］ 張其勝,邵剛,王慧.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)在老年?duì)I養(yǎng)不良病人中的應(yīng)用.實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2013,27:435-436.

［8］ 高巖,趙鳴雁,安群.危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥分析.中國(guó)綜合臨床, 2004,20(2):126-127.

［9］ 文健.消化內(nèi)科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析.中外醫(yī)療, 2012,27(9):9-11.

［10］ 朱利榮,馬光梳. 60例老年胃腸道腫瘤根治術(shù)后并營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)用抗生素聯(lián)合不同腸外營(yíng)養(yǎng)支持的療效分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013,8(2):132-133.

［11］ 王峰,鄔瑞,董培德,等.老年胃癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持78例臨床分析.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2011,8(31) 3184-3185.

［12］ Duron JJ, Duron E, Dugue T, et al. Risk factors for mortality in major digestive surgery in the elderly: a multicenter prospective study. Ann Surg, 2011,254(2):375-382.

［13］ Gupta D, Lis CG, Granick J, et al. Malnutrition was associated with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis. J Clin Epidemiol, 2006,59(7):704-709.

［14］ Weimann A,Braga M,Harsanyi L,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr, 2006, 25(2):224-244.

458030 河南省鶴壁人民醫(yī)院普外二科