孫偉 吳光謙 劉超

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素

孫偉 吳光謙 劉超

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素,把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī),減少LA的并發(fā)癥。方法 回顧性分析2006年6月~2013年6月 567例LA的臨床資料,分析各種危險(xiǎn)因素對中轉(zhuǎn)開腹的影響。結(jié)果 通過logistic回歸分新得出老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術(shù)病史, 復(fù)雜性闌尾炎的回歸系數(shù)分別是：1.531, 1.738, 1.756, 1.919。結(jié)論 老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術(shù)病史,復(fù)雜性闌尾炎是中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素, 了解腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素有利于術(shù)者選擇合適的治療方案。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；開腹

從Semm在1983第一次介紹LA, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為越來越普遍的方式［1］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)近年在中國開展并普及, 具有切口小、美容、可以探查腹部腔細(xì)、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［2,3］。但仍存在著一定的中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹可有效減少, 并發(fā)癥的發(fā)生。遼寧省遼陽市中心醫(yī)院2006年6月~2013年6月 567例LA的臨床資料, 其中中轉(zhuǎn)開腹46例(1.99%)。本文回顧性分析開腹原因, 不探討防治方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析析2006年6月~2013年6月本院為567患者行腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)。男356例, 女211例。年齡(39±17.0)歲。有上腹部手術(shù)病史68例, 慢性闌尾炎病史43例。其中中轉(zhuǎn)開腹46例, 中轉(zhuǎn)率為1.99%。

1. 2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹壓痛, 可伴反跳痛肌緊張。②術(shù)前均行B超或CT檢查診斷為急性闌尾炎。③術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖指數(shù)(BMI)≥35%。②病情危重, 合并嚴(yán)重的心肺、肝腎疾病不能耐受手術(shù)。③患者或家屬不同意施行LC。

1. 3 手術(shù)方法 手術(shù)均由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資外科醫(yī)師施術(shù)。常規(guī)行三孔法LC, 遇困難時(shí)改行常規(guī)開腹手術(shù)。

1. 4 術(shù)后處理 術(shù)后患者常規(guī)吸氧, 予以對癥、調(diào)解水電解質(zhì)平衡紊亂及相關(guān)內(nèi)科治療, 預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后第1天可下床活動, 并進(jìn)食, 術(shù)后3~5 d出院。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用( x-±s)表示, 組間比較用t檢驗(yàn), P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn), P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般術(shù)前情況 腹腔鏡組年齡(39±17.0)歲小于中轉(zhuǎn)開腹組(56±16.8)歲。兩組在性別分布, 體重指數(shù), 白細(xì)胞值, 嘔吐與腹瀉等癥狀方面沒有顯著差異, 在上腹部手術(shù)病史, 慢性闌尾炎病史, 彌漫性腹膜炎等方面有明顯差異。詳見表1 。

2. 2 術(shù)中及術(shù)后的結(jié)果比較 術(shù)中情況比較：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(91.6±34.5) min , 少于中轉(zhuǎn)開腹組(151.2±53.4)min,存在顯著性差異；腹腔鏡組手術(shù)出血量為(10.5±6.4)ml, 也少于中轉(zhuǎn)開腹組(108±45.3)ml, 存在顯著性差異。

兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較顯示, 腹腔鏡組的住院時(shí)間(5.6±2.5)d, 明顯短于中轉(zhuǎn)開腹組 (11.2±5.6)d (P=0.0001)。住院期間腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為 9.17% , 中轉(zhuǎn)開腹組為45.6% , 兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 3 影響中轉(zhuǎn)開腹的多因素分析 對年齡, 性別, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術(shù)病史, 復(fù)雜闌尾炎, 白細(xì)胞值等影響腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹多因素回歸分析因素賦值, 進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析, 結(jié)果見表2。

表1 一般術(shù)前情況

表 2 影響中轉(zhuǎn)開腹的多因素分析

2. 4 中轉(zhuǎn)的原因分析 中轉(zhuǎn)開腹的原因進(jìn)行歸納總結(jié), 最主要的原因是闌尾周圍嚴(yán)重的粘連(41.3%), 闌尾根部壞死或炎癥(39.13%), 術(shù)中出血(8.7%), 闌尾位置過深(6.52%)腸道腫瘤(4.347%)。

3 討論

最近幾年, 腹腔鏡手術(shù)和手術(shù)設(shè)備有許多進(jìn)步。腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)于傳統(tǒng)開腹闌尾炎切除術(shù)有很多優(yōu)勢, 其中包括：切口感染率低、術(shù)后疼痛及術(shù)后活動的恢復(fù)時(shí)間少于開腹手術(shù)。對于住院時(shí)間上的比較, 多篇文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同［4,5］。當(dāng)然, 腹腔闌尾炎切除術(shù)也有一定缺點(diǎn), 例如昂貴的腹腔鏡設(shè)備將會增加手術(shù)的費(fèi)用并延長手術(shù)時(shí)間［4］。

近年來關(guān)于腹腔鏡闌尾炎中轉(zhuǎn)開腹率的文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同。倪志強(qiáng)報(bào)道的中轉(zhuǎn)開腹率是2.6%［6］。伍賢能報(bào)道的中轉(zhuǎn)開腹率是7.7%［7］。本文567例LA患者的中轉(zhuǎn)開腹率是1.99%.本文和其他文獻(xiàn)報(bào)道都說明中轉(zhuǎn)開腹組病例的手術(shù)時(shí)間延長, 出血量增加, 住院時(shí)間延長, 治療費(fèi)用增加并且術(shù)后并發(fā)癥增加。其中主要的手術(shù)并發(fā)癥包括：手術(shù)切口感染,術(shù)后腸梗阻, 腹腔內(nèi)膿腫等顯著增加。了解與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)的危險(xiǎn)因數(shù)是有意義的。不僅能讓醫(yī)生更好的選擇合適的手術(shù)方案, 也能讓患者更好的決定治療方案。

從本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因數(shù)主要包括：老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術(shù)病史,復(fù)雜性闌尾炎。Tomoyuki Abe報(bào)道的危險(xiǎn)因數(shù)還包括C反應(yīng)蛋白增高, ASA >3級, CT評分>4分［8］。由于本國國情本院無法每個(gè)患者檢查CRP及CT,所以本文僅對年齡, 性別, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術(shù)病史, 復(fù)雜闌尾炎, 白細(xì)胞值等影響腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析, 結(jié)果年齡, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術(shù)病史, 復(fù)雜闌尾炎進(jìn)入回歸方程。對結(jié)果進(jìn)行討論, 老年患者疼痛感覺遲鈍, 全身反應(yīng)輕, 壞疽穿孔率高。同時(shí)易合并心血管病、糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。導(dǎo)致老年患者中轉(zhuǎn)開腹率高［9］。復(fù)雜性闌尾炎多指腹痛時(shí)間超過48~72 h.已形成急性化膿性闌尾炎、闌尾壞疽穿孔、大網(wǎng)膜包裹或闌尾周圍膿腫。合并局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎, 以及部分腹膜后闌尾炎, 手術(shù)切除困難［10］。 但復(fù)雜性闌尾炎的術(shù)前診斷較難, 需要術(shù)前CT等輔助診斷, 有助于對腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況的預(yù)測。腹部手術(shù)病史和慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作容易引起腹腔粘連導(dǎo)致術(shù)中解刨層次不清, 手術(shù)進(jìn)行困難, 易損傷周圍腸管及其他組織, 增加了中轉(zhuǎn)開腹的可能性。

對術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的原因進(jìn)行總結(jié)分析：闌尾周圍組織粘連緊密, 是中轉(zhuǎn)開腹的常見原因(19/46)。周圍組織粘連緊密,腹腔鏡下分離易撕裂, 導(dǎo)致腸破裂穿孔, 術(shù)后腹腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥［11］。 中轉(zhuǎn)開腹另一常見原因是闌尾根部炎癥或壞死(18/46), 組織質(zhì)脆, 一般不能在根部上鈦夾或絲線結(jié)扎,容易導(dǎo)致殘斷瘺［12］。 腹腔鏡術(shù)中出血?？繆A閉、電灼、激光或明膠壓迫等方法止血［13］。 結(jié)扎及縫扎均較困難。大出血時(shí)不易控制, 需要中轉(zhuǎn)開腹結(jié)扎及縫扎止血。闌尾位置過深, 不易顯露, 易損傷周圍腸管, 必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。腸道腫瘤,腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)患者合并腸道腫瘤, 因無充分的術(shù)前準(zhǔn)備,不宜在腔鏡下行腸道手術(shù)。

通過對本院567例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的回顧性分析, 本文得出老年患者, 慢性闌尾炎病史, 腹部手術(shù)病史, 復(fù)雜性闌尾炎是中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因數(shù), 了解腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因數(shù)有利于術(shù)者選擇合適的治療方案, 減少手術(shù)并發(fā)癥, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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