劉江峰 王好義 張垚 李雪 張靜

冠心病心絞痛哮喘樣發(fā)作21例誤診誤治分析

劉江峰 王好義 張垚 李雪 張靜

2006年6月~2012年8月, 有21例冠心病心絞痛哮喘樣發(fā)作被誤診為支氣管哮喘, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1. 1 一般資料 患者全部為在本院住院患者, 男19例, 女, 2例, 年齡(60±13)歲, 主要癥狀：活動后出現(xiàn)氣喘, 胸悶,心慌, 且隨著活動量加大氣喘胸悶加重, 休息后癥狀緩解或者明顯減輕, 吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑及吸入沙美特羅替卡松粉療效差或者無效。體征：發(fā)作時雙肺布滿哮鳴音。胸片及肺部CT排除肺部腫瘤及肺氣腫, 肺淤血及肺部其他疾病。心電圖：T波低平或者倒置, 或者ST段壓低, 部分心電圖無特異表現(xiàn)。入選病例全部做冠脈造影確診冠心病。冠脈狹窄在50%~90%, 肺功能情況見表1, 心臟彩超情況見表2, 發(fā)病前后血壓, 脈搏, 呼吸情況見表3。

表1 21例患者發(fā)病時及緩解后肺功能結(jié)果占預(yù)記值的百分比( x-±s, %)

表2 21例患者心臟彩超數(shù)據(jù)( x-±s, mm)

表3 患者發(fā)病時及緩解后血壓, 脈搏, 呼吸( x-±s)

1. 2 誤診情況 21例患者開始發(fā)病時都是去看的呼吸科門診, 全部按照支氣管哮喘給予正規(guī)治療, 每日吸入糖皮質(zhì)激素如丙酸倍氯米松氣霧劑, 氟替卡松氣霧劑等, 發(fā)作時應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑或者茶堿類藥物, 如口服或者靜脈應(yīng)用多索茶堿。

1. 3 結(jié)果 21例患者按支氣管哮喘正規(guī)治療后全部無效或者效果不明顯。平均誤診時間(15±11)d。經(jīng)心內(nèi)科會診后考慮冠心病, 全部做冠脈造影, 證實(shí)21例患者都存在不同程度冠脈狹窄, 50%~90%, 其中19例行冠脈支架術(shù), 2例按冠心病給予擴(kuò)血管, 抗凝, 控制心率等治療措施。癥狀全部改善或明顯改善。

2 誤診分析

冠心病心絞痛哮喘樣發(fā)作其實(shí)就是心肌缺血引起的特殊臨床癥狀, 典型的心絞痛表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨癢痛, 或隱痛,悶痛, 伴或不伴放射痛, 有些患者向后背或者左手臂放射,每次持續(xù)5 min左右, 或者更長時間, 多活動后誘發(fā)。心絞痛哮喘樣發(fā)作相對少見, 它與急性左心衰竭誘發(fā)的心源性哮喘有本質(zhì)區(qū)別［1］, 急性左心衰竭也可以誘發(fā)心源性哮喘, 但急性左心衰竭患者多見于老年人, 它是因心力衰竭引起肺淤血, 水腫導(dǎo)致支氣管壁水腫從而出現(xiàn)支氣管痙攣, 引起混合型呼吸困難, 多原有心臟病或高血壓等病史, 誘因多為感染,勞累, 過量或者過快輸液。表現(xiàn)為混合型呼吸困難, 有血性泡沫痰, 無氣道高反應(yīng)性, 胸片有肺淤血, 左心擴(kuò)大等。應(yīng)用強(qiáng)心, 利尿, 擴(kuò)血管藥物等有效。心絞痛哮喘樣發(fā)作只是心肌缺血時誘發(fā)的哮喘發(fā)作, 不合并肺淤血。本文21例患者都攝胸片因無肺淤血, 心臟彩超EF值正常而排除心臟病,這是誤診的原因之一。因心絞痛哮喘樣發(fā)作與支氣管哮喘發(fā)作時癥狀與體征可以完全相同, 包括發(fā)病前后肺功能變化也相同, 只是發(fā)病誘因不同, 支氣管哮喘多因吸入刺激性氣體,冷空氣, 感染, 等誘發(fā)氣道高反應(yīng), 引起哮喘。心絞痛哮喘樣發(fā)作往往是在有冠心病基礎(chǔ)上由于活動量過大, 勞累等誘發(fā)冠脈痙攣, 心肌缺血引起的哮喘樣發(fā)作。本文誤診病例有部分被診斷為運(yùn)動性哮喘, 運(yùn)動性哮喘是一種氣道高反應(yīng)性的表現(xiàn), 在臨床上并非罕見, 除多數(shù)哮喘患者運(yùn)動時有支氣管痙攣外, 約35%~45%過敏性鼻炎患者也有運(yùn)動性哮喘表現(xiàn)。一般在短暫衡量運(yùn)動或者增量運(yùn)動5~10 min后即出現(xiàn)支氣管痙攣, 表現(xiàn)為呼氣流速下降, 或氣道阻力增加。如在寒冷干燥氣候條件下劇烈運(yùn)動則幾乎所有哮喘患者均可能出現(xiàn)支氣管痙攣, 導(dǎo)致胸悶、咳嗽、氣促和喘鳴等。心絞痛哮喘樣發(fā)作與運(yùn)動性哮喘因誘因相同, 臨床癥狀相同, 鑒別比較困難, 只有做冠脈造影才能確診。雖然患者常規(guī)做心電圖,但有些冠心病患者心電圖表現(xiàn)不明顯, 這也是誤診主要原因。

3 討論

心絞痛哮喘樣發(fā)作與支氣管哮喘有本質(zhì)不同, 治療方法不同, 前者以擴(kuò)冠脈, 控制心率, 抗凝, 冠脈支架或者冠脈搭橋?yàn)橹? 而后者以抗炎, 平喘為主。一旦誤診, 就會增加患者的痛苦, 甚至危及生命。因此, 應(yīng)詳細(xì)詢問病史, 鑒別困難時及時做冠脈造影。因心電圖及心臟彩超對診斷冠心病有其局限性, 不能因?yàn)樾碾妶D或心臟彩超正常而排除冠心病。

［1］ 李明華,殷凱生,蔡映云.哮喘病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:866.

453000 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院