苑龍條

預(yù)置擴張球囊在食管靜脈曲張硬化治療中的價值

苑龍條

目的 尋求一種更加安全的硬化治療方法, 避免或者控制注射針眼嚴(yán)重出血并發(fā)癥。方法 取自2011年1月~2013年8月診治的42例肝硬化食管靜脈曲張出血患者。按治療方式的不同,隨機分為治療組和對照組。治療組患者預(yù)先將食管擴張球囊安置在胃腔內(nèi), 再行內(nèi)鏡下硬化劑治療, 如果注射針眼有明顯的出血, 則將球囊上移至出血部位后充氣壓迫止血；對照組只行常規(guī)內(nèi)鏡下硬化劑治療。對比觀察兩組患者的注射針眼發(fā)生中-大量出血的止血率、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組在止血率方面無明顯差異, 但是與對照組相比, 治療組對注射針眼出血的控制更加迅速可靠, 操作者心理壓力減輕。結(jié)論 預(yù)置擴張球囊對于食管靜脈曲張硬化治療中出血的控制更具優(yōu)勢, 值得推廣。

預(yù)置擴張球囊；食管靜脈曲張；內(nèi)鏡下硬化療法

食管、胃底靜脈曲張破裂出血是消化科常見的急危重癥,首次出血病死率>50%, 未治療再出血率高達(dá)60%［1］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高, 內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)已成為治療食管靜脈曲張的有效方法。但在治療過程中往往會發(fā)生注射針眼出血甚至是嚴(yán)重大出血的情況, 這給醫(yī)生心理上帶來很大壓力, 為了控制治療過程中針眼的出血, 設(shè)計了預(yù)置擴張球囊壓迫的方法。本文旨在通過兩種治療方式的對照, 探討一種更加安全的硬化療法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2011年1月~2013年8月因肝硬化合并食管靜脈曲張就診患者共42例, 其中36例為近期或者既往出血的患者, 6例為一級預(yù)防患者。凝血功能異常以及嚴(yán)重心肺功能異常者排除。隨機分成兩組, 其中治療組17例,對照組25例。兩組患者在年齡、性別、肝功能Child-Push分級、靜脈曲張程度以及血壓、心率等一般情況比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1. 2 治療方法 所有病例術(shù)前均使用降低門脈壓力藥物生長抑素, 術(shù)前半小時給予安定10 mg肌內(nèi)注射。治療組患者進(jìn)行硬化劑注射前, 先將食管擴張球囊(南京微創(chuàng)生產(chǎn), BDC-30/80-7/180)預(yù)置胃腔內(nèi)。首先在胃鏡下置入直徑0.035F的導(dǎo)絲至胃竇, 退鏡保留導(dǎo)絲, 后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入擴張球囊至胃腔, 重新插入胃鏡, 在內(nèi)鏡直視下將球囊調(diào)整至賁門口以下, 固定球囊把柄位置, 然后對需要硬化的靶靜脈按照常規(guī)方法注射聚桂醇(西安天宇公司生產(chǎn))。注射之后,如果發(fā)現(xiàn)注射針眼出血不止或者出血量較大, 則將擴張球囊上移至出血點, 充氣加壓壓迫出血點, 充氣壓力的大小以觀察到靜脈曲張明顯減輕或者消失, 同時患者不感到明顯的胸骨后疼痛為目標(biāo), 保持球囊壓迫至出血停止。對照組則未行球囊壓迫, 發(fā)生出血時采取積極的硬化或者套扎治療, 或者以鏡身壓迫、或表面噴灑止血藥物、或三腔二囊管壓迫, 必要時緊急介入或者外科手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo)與評價 ①觀察注射后針眼出血情況, 其中滲血為少量, 流血為中量, 飆血為大量。②觀察注射針眼出血止血率。③觀察治療過程中患者的不良反應(yīng), 包括咽喉部疼痛、胸骨后不適等。

止血成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)非外科手術(shù)以及血管介入治療止血者為成功, 否則為失敗。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用率表示。計量資料采用t檢驗, 計數(shù)資料采用卡方檢驗, P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和治療組在不良反應(yīng)、出血情況等方面的比較見表1。

表1 觀察組與對照組患者注射次數(shù)、出血、止血情況

2. 1 注射部位出血情況 治療組38(74.5%)例為小量或無出血, 13例(25.4%)發(fā)生中-大量出血情況；對照組59(77.6%)例為小量或無出血, 17(22.3%)例發(fā)生中-大量出血。兩組在發(fā)生出血例數(shù)(率)方面無差異(P>0.05)。治療組經(jīng)過球囊壓迫后出血立即停止。對照組則采取硬化注射和/或鏡身壓迫以及噴灑止血藥物止血, 其中有2例因為前述的止血措施不理想, 分別進(jìn)行了三腔二囊管壓迫和擴張球囊壓迫止血成功, 無緊急外科手術(shù)或者血管介入治療病例。兩組經(jīng)過相應(yīng)止血措施后, 均全部止血(P>0.05)。

2. 2 不良反應(yīng)的比較 治療組17例患者中有13例(28.2%)發(fā)生咽喉部疼痛和胸骨后不適, 發(fā)生率明顯高于對照組15.1% (P<0.05)。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因, 因此Bavenol Ⅲ共識推薦對有高度出血危險的中、重度食管靜脈曲張均應(yīng)積極進(jìn)行原發(fā)性、預(yù)防性治療［2］。多項研究證實［3-5］對于急診大出血、近期有再出血風(fēng)險的患者進(jìn)行硬化劑治療具有重要的意義。

硬化治療療效好, 但是存在并發(fā)癥, 主要就是針眼出血,少量出血和大出血都有可能, 大出血可能是致命性的, 也是很多醫(yī)院難以開展的主要因素。本院自2011年開展了食管靜脈曲張內(nèi)鏡下的治療, 在治療時采用預(yù)置擴張球囊的方法,用于針眼出血的治療。實驗證明, 球囊壓迫對于針眼出血止血作用肯定, 其主要機理就是機械壓迫。李之印, 李兆申等［6］使用自制的內(nèi)鏡外套管輔助急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血時, 也有相同的報道。既往在食管靜脈曲張或者治療中大出血時經(jīng)常使用三腔二囊管壓迫, 療效肯定, 但是副作用明顯, 主要是患者的嚴(yán)重不適甚至窒息和拔管時再出血［7］, 尤其用于注射針眼的壓迫則不甚方便, 因為它不透明,比較粗大, 容易影響硬化治療的操作過程, 如果需要壓迫則常常需要終止內(nèi)鏡下的治療。本研究中使用的擴張球囊是透明的高強度的聚氯乙烯材料組成, 它可以在內(nèi)鏡直視下直接壓迫出血點止血, 治療過程中出血患者的壓迫時間一般5 min左右即可, 不必像傳統(tǒng)的三腔二囊管需要壓迫24 h以上。因為針眼出血的患者食管靜脈中已經(jīng)注射了引起靜脈炎癥的聚桂醇, 適當(dāng)壓迫即可止血, 因而球囊壓迫的療效肯定。另外擴張球囊的把柄雖細(xì)但是有一定硬度, 容易調(diào)節(jié)球囊在食管中的位置, 又不占食管的空間, 與觀察組所采用三腔二囊管壓迫、注射以及套扎等各種止血措施相比, 更直觀、更簡單、更快速、更容易、更有效。簡單有效的治療對于挽救患者生命和防范醫(yī)療風(fēng)險是至關(guān)重要的。

相關(guān)文獻(xiàn)［7］中曾經(jīng)指出, 對于硬化劑治療而言, 因為食管下段有括約肌的作用, 食管下段多處于收縮狀態(tài), 因此下段進(jìn)行注射等操作后, 有局部自然壓迫止血作用, 下段硬化劑注射較中上段安全。對于一些局灶性中段部位的曲張靜脈, 尤其是經(jīng)過幾次硬化治療后殘存的曲張靜脈, 在使用擴張球囊的情況下, 作者認(rèn)為也可以考慮硬化劑治療, 該部位注射之后,如果有活動性滲血, 可以使用擴張球囊壓迫起到止血的作用。

由此可見, 在進(jìn)行食管靜脈曲張硬化治療中, 采用預(yù)置擴張球囊這一方法, 使得硬化治療更加安全, 有助于操作者克服巨大的心理壓力, 更有信心地進(jìn)行治療, 這也有助于硬化治療術(shù)的廣泛開展。

由于使用了預(yù)置球囊, 治療的時間會有所延長。因為在注射硬化劑之前, 首先要預(yù)置球囊在胃腔中, 必然延長操作時間, 但是當(dāng)發(fā)生大出血時, 由于預(yù)置球囊的存在, 卻可以盡快的控制出血, 所以應(yīng)該科學(xué)地看待這個問題。

本研究顯示兩組患者出現(xiàn)咽喉部痛等不良反應(yīng)存在差異。治療組中28.2%發(fā)生咽喉部疼痛, 疼痛的發(fā)生率明顯高于對照組15.1%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這可能與球囊的插入導(dǎo)致咽喉部相對狹窄所致以及內(nèi)鏡的反復(fù)插進(jìn)有關(guān),建議操作時在內(nèi)鏡和球囊把柄上涂抹一些潤滑油, 會減輕不良反應(yīng), 且一般患者經(jīng)過休養(yǎng)、含化咽喉片以及晚些時間進(jìn)食可以緩解, 無明顯的后遺癥。

綜上所述, 本研究認(rèn)為預(yù)置擴張球囊, 對于硬化治療過程中發(fā)生的針眼出血的治療, 具備安全、可靠、副作用少等優(yōu)勢, 值得推廣。

［1］ de Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatments for portal hypertension. Semin Liver Dis, 1999,19(4):439-455.

［2］ Sarin SK, Lamba GS, Kumar M, et al. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Engl J Med, 1999,340(13):988-993.

［3］ Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. Treatment modalities for bleeding esophagogastric varices. J Nippon Med Sch, 2012,79(1):19-30.

［4］ Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. Risk factors for bleeding esophagogastric varices. J Nippon Med Sch, 2013,80(4):252-259.

［5］ Chang CJ, Hou MC, Liao WC, et al. Management of acute gastric varices bleeding. J Chin Med Assoc, 2013,76(10):539-546.

［6］ 李之印,李兆申.內(nèi)鏡外套管在輔助急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血中的作用研究.中華內(nèi)鏡雜志, 2011,28(4):200-203.

［7］ 令狐恩強.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009).中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010,27(1):1-3.

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