趙努恩吉雅 姜彩霞 張東威

繼發(fā)于多發(fā)性硬化的肥大性下橄欖核變性

趙努恩吉雅 姜彩霞 張東威

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration, HOD) 是一種少見的跨突觸神經(jīng)變性?，F(xiàn)將內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院診冶的1例繼發(fā)于多發(fā)性硬化后的HOD報(bào)告如下,以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 臨床資料

患者,男, 40歲, 主因“反復(fù)視物雙影8個(gè)月” 于2012年11月19日入院?；颊哂?012年3月出現(xiàn)頭暈視物雙影及言語(yǔ)笨拙, 查頭MRI為右側(cè)小腦異常信號(hào), T1WI呈低信號(hào), T2WI呈高信號(hào), 無(wú)占位效應(yīng)(圖1)。以“腦梗死”治療后視物雙影部分緩解, 語(yǔ)言未見明顯改善。于2012年5月22日因頭暈復(fù)查頭MRI時(shí)右側(cè)小腦病灶已不明顯, 延髓左側(cè)體積增大并出現(xiàn)異常信號(hào), T2異常高信號(hào), T1WI呈等信號(hào)(圖2)。仍考慮“腦梗死”給予改善循環(huán)等治療后頭暈緩解。本次患者于入院10 d前因感冒后出現(xiàn)頭暈, 繼而出現(xiàn)視物雙影, 查頭MRI顯示：延髓、左側(cè)丘腦多發(fā)異常信號(hào)。丘腦病變?yōu)門1WI呈低信號(hào), T2WI呈高信號(hào), 無(wú)占位效應(yīng)。延髓病灶為體積增大及T2異常高信號(hào), T1WI呈等信號(hào)(圖3)。查體：血壓130/80 mmHg, 神清, 構(gòu)音障礙, 眼球個(gè)方向活動(dòng)自如,雙眼水平眼震, 四肢肌力肌張力正常, 雙側(cè)病理征陰性, 淺感覺未見明確異常, 深感覺無(wú)異常, 右側(cè)共濟(jì)失調(diào), 軟腭震顫夜間睡眠時(shí)軟腭震顫明顯。其它輔助檢查腦脊液化驗(yàn)均大致正常；生化檢驗(yàn)均大致正常；磁共振頸胸段平掃(1.5T) 影像診斷：頸4~7椎體所屬間盤變性伴稍突出；視覺誘發(fā)電位：左側(cè)視通路傳導(dǎo)受阻表現(xiàn)?？紤]患者為中年患者, 反復(fù)緩解-復(fù)發(fā)性特點(diǎn), 否認(rèn)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素, 前后頭MRI片相比較右側(cè)小腦病灶明顯變小, 出現(xiàn)左側(cè)丘腦新病灶以及癱瘓不明顯等特點(diǎn), 診斷多發(fā)性硬化繼發(fā)肥大性下橄欖核變性(HOD)。給予激素沖擊治療, 患者頭暈減輕, 構(gòu)音障礙及行走不穩(wěn)、視物雙影均無(wú)改善, 并呈逐漸進(jìn)展趨勢(shì), 繼續(xù)口服激素,逐漸減量出院。出院后1個(gè)月上述癥狀無(wú)變化, 復(fù)查頭MRI顯示下橄欖核區(qū)局限性肥大, 長(zhǎng)T2異常信號(hào)范圍增大且強(qiáng)度增高, 左側(cè)丘腦異常信號(hào)消失(圖4)。

圖1 患者2012年3月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 右側(cè) 小腦異常高信號(hào)(箭頭)。

圖2 患者2012年5月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側(cè) 延髓腹外側(cè)異常高信號(hào)(箭頭)。

圖3a 患者2012年11月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側(cè)下橄欖核區(qū)異常高信號(hào)范圍增大且強(qiáng)度增高(箭頭)。

圖3b 患者2012年11月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側(cè)丘腦異常高信號(hào)(箭頭)。

圖4a 患者2012年12月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側(cè)下橄欖核區(qū)異常高信號(hào)范圍增大且強(qiáng)度增高(箭頭)。

圖4b 患者2012年12月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側(cè)丘腦異常高信號(hào)已消失(箭頭)。

2 討論

2. 1 HOD的病理解剖學(xué)基礎(chǔ) 下橄欖核是延髓內(nèi)最大核團(tuán),位于延髓中上部腹側(cè)份, 其血液供應(yīng)較豐富、功能十分重要,在水平切面呈袋口向背內(nèi)側(cè)的囊形灰質(zhì)團(tuán)。次核在人類特別發(fā)達(dá), 廣泛接受脊髓全長(zhǎng)的上行投射纖維和腦干感覺性中繼核團(tuán)的傳入纖維；還接受大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦、紅核和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的下行投射纖維。發(fā)出的纖維越過(guò)中線行向?qū)?cè), 與脊髓小腦后束等共同組成小腦下腳, 進(jìn)入小腦。次核可能是大腦皮質(zhì)、紅核等與小腦之間纖維聯(lián)系的重要中繼站, 參與小腦對(duì)運(yùn)動(dòng)的調(diào)控［1］。中樞神經(jīng)的變性有華勒氏變性、逆行性變性和跨神經(jīng)突觸變性。肥大性下橄欖核變性就是一種跨神經(jīng)突觸變性。是齒狀核-紅核-下橄欖核神經(jīng)元間連接受損后引起的特殊的跨神經(jīng)突觸變性。神經(jīng)元軸索受損后, 胞體出現(xiàn)軸突反應(yīng), 星形細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞增生, 引起受影響的下橄欖核肥大而不是萎縮, 因此是一種特殊的變性［2］。該神經(jīng)元聯(lián)系環(huán)路是1931 年由Guillain 和Mollaret 所描述, 也稱做“Guillain - Mollaret 三角”, 最初是用來(lái)解釋患者腭肌陣攣的解剖基礎(chǔ), 它聯(lián)系著齒狀核、紅核和下橄欖核［3］。齒狀核經(jīng)小腦上腳在中腦有纖維交叉于中央被蓋與對(duì)側(cè)紅核相聯(lián)系, 紅核發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)由中央被蓋束下行與同側(cè)下橄欖核相連, 而下橄欖核神經(jīng)纖維出主核門后跨過(guò)中線至對(duì)側(cè)小腦下腳并投射到小腦半球皮質(zhì), 再到齒狀核。因此, 小腦病變可以引起對(duì)側(cè)的下橄欖核發(fā)生變性, 而紅核或中央被蓋束病變則引起同側(cè)下橄欖核變性［2］。Conforto等［4］還報(bào)道1例63歲男性患者在單側(cè)小腦梗死后繼發(fā)雙側(cè)HOD,但機(jī)制尚不明確。

2. 2 HOD臨床表現(xiàn) 為亞急性或隱匿起病, 出現(xiàn)水平眼震,軟腭陣攣影響發(fā)音。下頜、頭部及軀干部震顫, 于起身時(shí)明顯。軀干劇烈前后搖晃, 無(wú)法保持坐位.無(wú)法站立及行走。平臥時(shí)癥狀可減輕。因口輪匝肌肌肉不自主運(yùn)動(dòng).出現(xiàn)撅嘴、縮唇等動(dòng)作。典型陣攣是由1~3 Hz的肌肉收縮形成, 不能控制, 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頸部肌肉和膈肌陣攣［5］。由于腭肌陣攣具有代表性, 多數(shù)HOD病例報(bào)道中患者均有此體征, 但是并非所有HOD患者均出現(xiàn)腭肌陣攣。其下橄欖核信號(hào)增高程度與震顫程度不一定平行［6］。

2. 3 HOD的MRI特征及診斷 病較罕見, 以往只有在尸體解剖中才能發(fā)現(xiàn), 隨著磁共振檢查技術(shù)的應(yīng)用, 可在影像學(xué)上直接觀察到關(guān)于HOD 的時(shí)間演變, Goya 等［7］對(duì)文獻(xiàn)資料所進(jìn)行的Meta 分析后認(rèn)為：該三角環(huán)路上發(fā)生的病變最早1個(gè)月MRI 圖像T2加權(quán)上可見到下橄欖核高信號(hào)改變, 6 個(gè)月后橄欖核發(fā)生肥大改變, 3~4年后崩解。張嵐等報(bào)道［8］5a 后下橄欖核仍能見到T2WI 不均勻高信號(hào)。HOD多繼發(fā)于上述述部位的出血、梗塞、脫髓鞘、腫瘤、外傷、腦干腦炎等［9,10］而繼發(fā)于MS的HOD鮮見。本例頭顱MRI表現(xiàn)及既往史符合上述解剖及臨床特點(diǎn)。總之, 以下情況應(yīng)考慮本?。孩傩∧X或腦橋損害病史。②隱襲性發(fā)病, 逐漸進(jìn)展。③病程數(shù)月。④典型的頭暈、軟腭陣攣、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。⑤頭顱MRI示局限于下橄欖核的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)［11］。目前MRI對(duì)HOD的診斷主要依靠T2WI 序列［8］。診斷HOD的重要線索就是遠(yuǎn)隔病灶和延遲損害的證據(jù), 遠(yuǎn)隔病灶指在下橄欖核區(qū)發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像高信號(hào)(伴或不伴肥大), 同時(shí)在格.莫三角也存在原發(fā)病灶。延遲損害是指在原發(fā)病變治療或好轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)軟腭陣攣、Holmes震顫等癥狀或體征, 通常在原發(fā)病變4~6個(gè)月發(fā)生, 確診需要頭顱MRI檢查, 出現(xiàn)局限于下橄欖核的長(zhǎng)T2信號(hào)和體積增大的特異性征象［12］。

2. 4 HOD的治療及預(yù)后 目前無(wú)特異性治療, 緩解癥狀可使用氯硝西泮、左旋多巴、普奈洛爾等。高壓氧治療是否起作用需進(jìn)一步研究［13］。有報(bào)道顯示難治性病例應(yīng)用深部腦刺激取得較好的療效［14］, 也有文獻(xiàn)報(bào)道丁螺環(huán)酮及金剛烷胺治療震顫有效［15］。也有報(bào)道平均4年左右自行消失［16］。

本例患者經(jīng)激素沖擊治療后多發(fā)性硬化已好轉(zhuǎn), 對(duì)肥大性下橄欖核變性(HOD)無(wú)效。本例經(jīng)MRI檢查, 右側(cè)小腦病變后出現(xiàn)延髓左側(cè)僅限于下橄欖核異常改變, 周邊其它結(jié)構(gòu)未受累及, 因此符合齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路病變, 結(jié)合臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過(guò), 符合HOD診斷。HOD在臨床上較少見, 當(dāng)MRI示下橄欖核病變時(shí), 結(jié)合臨床, 應(yīng)考慮到HOD,與延髓其他疾病鑒別, 指導(dǎo)治療及預(yù)后。

［1］ 張朝佑. 人體解剖學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:1116-1120.

［2］ Murayama NS, Russell EJ, Rabin BM. Case 17:Hypertrophic olivary degeneration secondary to pontine hemorrhage.Radiology, 1999, 213(3): 814-817.

［3］ Kitajima M,K orogi Y,Shimonura O, et al.Hypertrophic olivary degeneration:MR imaging and pathologic ypertrophicfindings. Radiology, 1994,192(2):539-543.

［4］ Confono AB, Smid J, Marie SK, et al. Bilateral olivary hypertrophy after unilateral cerebetlar infawtion. Arq Neuropsiquiatr, 2005(63): 321-323.

［5］ Gerace C, Fele M R, Luna R, et al. Neurologioal picture. Bilateral hypertrophic olivary degeneration. J Neurosurg Psychiatry, 2006, 77(1):73-73.

［6］ Pearce JM. Palatal Myoclonus(syn. Palatal Tremor). EurNeurol, 2008(60):312-315.

［7］ Goyal M, Versnick E, Tuite P, et al. Hypertrophic olivary degeneration: metaanalysis of the temporal evolution of MR findings. Am J Neuroradiol, 2000,21(6):1073-1077.

［8］ 張嵐,程敬亮. 腦橋出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性的影像分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2013,16(17):60-61.

［9］ 王新疆,蘇平,臧建華,等.繼發(fā)于顱腦外傷的下橄欖核肥大變性的MR表現(xiàn)(附4例報(bào)告) .中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2004, 15(5):279-280.

［10］ 張玉笛,賀丹,姚潔.腦干腦炎繼發(fā)肥大性F橄欖核變性l例.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2010,26(3):483.

［11］ 趙偉,趙曉萍,鄒懷宇,等.小腦出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性一例.中華神經(jīng)科雜志, 2009,42(1):68.

［12］ Yang YW, Chang FC, Tsai CH,et al. Clinical and magnetic resonance imaging manifestations of Holmes tremor.Acta Neurol Taiwan, 2005(14):9-15.

［13］ 余丹,齊江彤,高堅(jiān),等.腦干損傷繼發(fā)肥大性下橄欖核變性1例. 武警醫(yī)學(xué), 2011,22(12):1089-1090.

［14］ Hornyak M, Osborn AG, Couldwell wT, Hypertrophic olivary degeneration after surgical removal of cavernous malformations of the brainstem; report of four cases and review of the literature. ActaNeurochir(Wien), 2008,150:149-156.

［15］ 祝淑貞,盧達(dá)國(guó),田時(shí)雨.腦橋出血后繼發(fā)肥大性下橄欖核變性的臨床及影像學(xué)特點(diǎn).中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2012, 38(5): 305-309.

［16］ Shah R, Markert J, Bag AK, et a1. Diffusion tensor imaging in hypertrophic olivary degenerationAM J Neuroradiol, 2010, 31(9): 1729-1731.

028000 通遼, 內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張東威