任山 樸仁京 翟德軍

SonixGPS定位系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡中的應(yīng)用

任山 樸仁京 翟德軍

目的 探討GPS超聲引導(dǎo)在建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)工作通道中的應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用GPS超聲引導(dǎo)穿刺對134例腎結(jié)石患者建立經(jīng)皮腎鏡工作通道, 行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。結(jié)果 126 例均穿刺成功建立皮腎通道。無胸膜損傷、 腹腔臟器損傷等操作并發(fā)癥。結(jié)論 GPS超聲引導(dǎo)穿刺可以為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)提供實(shí)時(shí)、 安全、 準(zhǔn)確的工作通道, 對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

GPS超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

伴隨著手術(shù)方式的變革及圖像引導(dǎo)外科定位蓬勃發(fā)展［1-3］,分辨率低的普通超聲已無法滿足微創(chuàng)泌尿外科高精度穿刺定位、處理微小病灶及結(jié)石的要求。SonixGPS定位導(dǎo)航超聲系統(tǒng)是一個(gè)指導(dǎo)系統(tǒng), 通過SonixGPS進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃, 提高了插穿刺針過程重點(diǎn)平面內(nèi)針的可見性, 根據(jù)所選擇的不同角度,穿刺針會(huì)從圖形的左側(cè)或者右側(cè)進(jìn)行描記, 然后進(jìn)行三維重建和可視化, 醫(yī)生通過觀察三維超聲圖像中穿刺針與病變部位的相對位置關(guān)系, 對患者進(jìn)行精確的手術(shù)治療［4］。大大提高了清石效率；縮短了手術(shù)時(shí)間［5］；更為重要的是減少了不必要的腎組織損傷。遼寧省盤錦市中心醫(yī)院采用以上定位穿刺技術(shù), 取得良好臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 共納入298例患者均經(jīng)靜脈腎盂造影、彩超及 CT 確診為腎結(jié)石, 并了解結(jié)石位置、大小, 結(jié)石大小(0.6 cm×0.7 cm) ~(3.3 cm×6.5 cm) 。于本院同期住院行徑皮腎經(jīng)碎石患者。其中普通超聲定位引導(dǎo)組例中164例, SonixGPS導(dǎo)航超聲定位組134例。 其中男191例, 女107例 ； 年齡21~74歲, 平均年齡(47.3±2.3)歲。術(shù)前所有合并腎積水39例, 多發(fā)結(jié)石 31例。異位腎 1 例。所有患者均由超聲定位成功建立工作通道。

1. 2 手術(shù)方法 患者均先行持續(xù)硬脊膜外麻醉, 截石位, 膀胱鏡留置患側(cè)輸尿管內(nèi)支架管至腎盂, 改俯臥位, 墊高腰部。超聲檢查在腎外側(cè)少血管區(qū)探查腎臟內(nèi)結(jié)石及積水腎盞, 測量結(jié)石至皮膚最短距離從而選擇并確定最佳穿刺路徑, 穿刺至結(jié)石表面或積水腎盞后引入安全導(dǎo)絲, 順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道至F20并留置腎鏡外鞘。在GPS超聲定位系統(tǒng)監(jiān)視下通過上下移動(dòng)腎鏡作為經(jīng)皮腎通道的標(biāo)記, 了解結(jié)石所在腎盞與經(jīng)皮腎通道的相對位置關(guān)系, 腎鏡難以到達(dá)的腎盞可以更換輸尿管鏡進(jìn)行碎石。

2 結(jié)果

在對2012年下半年~2013年上半年本院同期所有經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者均采用超聲系統(tǒng)成功建立通道, 無穿刺失敗及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中普通超聲引導(dǎo)組例中138例(84.1%)一次性成功建立通道, 其余26例(15.8%)多次選擇穿刺點(diǎn)后成功建立通道。SonixGPS導(dǎo)航超聲組134例中有128例(95.5%)一次性成功建立通道, 6例(4.4%)多次穿刺后建立通道。普通超聲組患者一過性出血27例, 因術(shù)后出血較重行介入栓塞治療5例, SonixGPS導(dǎo)航超聲組一過性出血11例,無嚴(yán)重出血并行介入栓塞的患者。所有患者均無尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。通建立情況及出血并發(fā)癥比較見下表。一次性通道建立成功率及出血情況行χ2檢驗(yàn), 結(jié)果差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 通道建立情況

表2 出血發(fā)生率

3 討論

伴隨著目前微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展, 對于超聲功能要求也越來越高, 尤其經(jīng)皮腎穿微造瘺最關(guān)鍵的步驟當(dāng)屬超聲引導(dǎo)下工作通道的建立, 建立理想的工作通道, 是成功碎石、取石的先決條件, 現(xiàn)有普通超聲穿刺導(dǎo)航系統(tǒng)仍存在一系列問題：①普通超聲分辨率不高, 定位穿刺比較困難；②超聲探頭較難接收到穿刺針回聲, 只有采用較粗的針尖才能改善顯示狀況；③穿刺整個(gè)過程中要有準(zhǔn)確高效的手眼配合能力以及大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；因此普通超聲引導(dǎo)的穿刺深度和方向很難精準(zhǔn)定位；④對于腎盂、腎盞結(jié)石存在嚴(yán)重感染時(shí),廣泛密集的強(qiáng)回聲無法分辨結(jié)構(gòu)、定位結(jié)石。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中采用SonixGPS定位系統(tǒng)提高了穿刺成功率和減少結(jié)石殘留：①基于超聲導(dǎo)航精確定位功能, 可以對處于任何位置的腎臟結(jié)石進(jìn)行穿刺, 提高穿刺的準(zhǔn)確性。②術(shù)前可以分辨腎臟無血管區(qū)及腎臟內(nèi)大血管之走形從而提高安全性減少了出血等并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)后結(jié)合GPS定位尋找腎造瘺管, 以造瘺管末端為中心, 尋找殘余結(jié)石；對于肥胖及肌肉發(fā)達(dá)、腹壁厚的患者, 采用調(diào)節(jié)增益, 增強(qiáng)掃查深度, 極大提高術(shù)后尋找殘留結(jié)石幾率。

磁定位方式能通過處理把超聲圖像的位置信息與穿刺針的信息位置進(jìn)行匹配。采用斑點(diǎn)噪聲抑制成像技術(shù)進(jìn)行圖像的自適濾波, 大大改善了嚴(yán)重感染情況下腎盂、腎盞等實(shí)際結(jié)構(gòu)的可分辨性, 正是因?yàn)檫@種操作簡單的掃查方式, 可根據(jù)需要調(diào)整掃查范圍和設(shè)置掃查時(shí)間, 具有分辨率高、重量輕、體積小、能滿足微創(chuàng)外科中進(jìn)行介入治療的精度要求,故選擇電磁定位作為超聲穿刺導(dǎo)航的定位方法。

綜上所述, 本院開展的SonixGPS定位導(dǎo)航超聲應(yīng)用與經(jīng)皮腎鏡手術(shù), 具有檢查簡單、有效、安全, 有助于提高泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)操作的精確性, 減少了術(shù)中腎鏡探查各個(gè)腎盞的盲目性, 大大提高了清石效率；縮短了手術(shù)時(shí)間；更為重要的是減少了不必要的腎組織損傷。

［1］ Roberts DW, Strohbehn J W, Hatch J F, et al.A frameless stereotaxic integration of computerized tomographic imaging and the operating microscope.Journal of Neurosurgery, 1986,65(4):545-549.

［2］ Webb J, Gottschalk L, Lee YP, et al. Surgeon perceptions of minimally invasive spine surgery. SAS Journal, 2008,2(3):145-149.

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［4］ Taylor R H, Stoianovici D. Medical robotics in computerintergrated surgery. IEEE Transactions on Robotics and Automation, 2003, 19(5): 765-781.

［5］ Dhar M, Denstedt JD. Imaging in diagnosis, treatment,and follow-up of stone patients. Adv Chronic Kidney Dis, 2009,16(1):39-47.

Application of SonixGPS system in percutaneous nephrostomy

REN Shan, PIAO Ren-jing, ZHAI De-jun.
Panjin Central Hospital. Panjin 124010, China

Objective To assess the application value of GPS-ultrasound guidance in establishing renal channel in percutaneous nephrolithotomy(PCNL). Methods GPS-Ultrasound guidance was performed in 134 patients with renal calculi to assist renal channel establishment for PCNL purpose. Results Operating channels were successfully established in the total 126 renal sides under the GPS-ultrasound guidance. There was no occurrence of serious complications or injury of pleura and abdominal organs. Conclusion GPS-Ultrasound can provide real time, safe and accurate imaging orientation in establishing the operating channel for PCNL, suggesting that this technique is of great value to assist PCNL.

GPS-ultrasound guided; Percutaneous nephrolithotomy

124010 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院泌尿外科