高文英 韓順利 劉宏平

聯(lián)合莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核臨床觀察

高文英 韓順利 劉宏平

目的 觀察對比聯(lián)合莫西沙星與聯(lián)合左氧氟沙星治療復(fù)治耐多藥肺結(jié)核的療效及安全性。方法 采用隨機(jī)分組的方法將138名復(fù)治耐多藥肺結(jié)核患者分成治療組(T組)69例, 對照組(C組)69例, 治療組選用聯(lián)合莫西沙星方案, 對照組選用聯(lián)合左氧氟沙星方案。結(jié)果 治療2個月以上痰菌陰轉(zhuǎn)率治療組明顯優(yōu)于對照組, 兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生率治療組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 莫西沙星是一種安全、有效的抗結(jié)核藥物, 方案中聯(lián)合莫西沙星較左氧氟沙星效果更好。

莫西沙星；左氧氟沙星；耐多藥肺結(jié)核

耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)是指同時耐異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥物的肺結(jié)核患者, 在我國乃至世界范圍內(nèi)多耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥肺結(jié)核日益增多, 對全國結(jié)核病的控制造成嚴(yán)重威脅［1］, 是結(jié)核病控制工作中的一個瓶頸問題。焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院肺科2009年起聯(lián)合莫西沙星治療耐多藥與聯(lián)合左氧氟沙星對比觀察, 現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選例標(biāo)準(zhǔn) ①規(guī)律或不規(guī)律抗結(jié)核治療6個月以上；②痰菌持續(xù)陽性者或轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽者；③至少對喹諾酮類藥物(FQNS)不耐藥；④肺部病灶進(jìn)展有或無空洞者；⑤無心、肝、腎功能不全、無矽肺、糖尿病等并發(fā)癥, 非孕婦患者, 年齡在20～70歲。

1.1.2 方法 將138例患者隨機(jī)分為(T組)治療組69例,對照組(C組)69例, 兩組患者在年齡、性別、病灶、耐藥情況,空洞比例, 體質(zhì)量指數(shù)方面具有可比性。

1.2 治療方案：治療組。治療組6AmMZTP/18MZT,對照組6AmLZTP/18LZT。其中M為莫西沙星(moxifloxacin), 0.4 g.1次/d；L為左氧氟沙星(levofloxacin), 0.4 g.1次/d；Am為阿米卡星, 0.4 g.1次/d, Z為吡嗪酰胺(PZA), 0.5 g.3次/d；T為丙硫異煙胺, 0.2 g.3次/d, P為對氨基水楊酸8.0 g.1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①痰結(jié)核分枝桿菌檢查所有病例治療前痰涂片找抗酸桿菌3次, 痰培養(yǎng)加藥敏1次, 經(jīng)菌型鑒定證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌感染, 治療期間每月痰涂片找抗酸桿菌3次,如陰轉(zhuǎn)則行痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次。②X線檢查：強(qiáng)化期每月、鞏固期毎三月拍X線胸片一次, 必要時胸部CT檢查。③實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前、治療期間, 每月檢血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查各一次, 必要時隨時檢查。④密切觀察并記錄臨床癥狀、不良反應(yīng)。

1.4 療效制定標(biāo)準(zhǔn) 痰菌陰轉(zhuǎn)時間：每月查痰一次, 每次3個標(biāo)本, 均未查到抗酸桿菌, 之后未再出現(xiàn)陽性, 且痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性。胸部X線檢查病灶變化情況：①明顯吸收：病灶吸收1/2以上。②吸收：病灶吸收1/3以上, 不足1/2。③不變：病灶吸收不足1/3。④惡化：病灶增大或出現(xiàn)新病灶?？斩醋兓孩匍]合：包括瘢痕愈合、阻塞愈合或消失。②縮?。嚎斩雌骄睆娇s小一半或以上。③不變：空洞平均直徑縮小不足1/2。④增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢查, 計(jì)量資料以( x-±s)

標(biāo)示, 采用t檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)際完成療程者133例, 治療組67例, 對照組66例。

2.2 痰菌轉(zhuǎn)陰情況 治療組與對照組患者治療2個月以上痰菌陰轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 病灶吸收情況 滿療程治療組病灶吸收率(明顯吸收+吸收)為88.0%, 對照組為81.8%, 兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？斩撮]合率及空洞好轉(zhuǎn)率(閉合+縮小)治療組均較對照組好, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 因不良反應(yīng)退組9人, 治療組4人, 對照組5人, 主要為胃腸道反映(惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉)、肝功能損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其他患者也有輕度不良反應(yīng), 對癥處理后可堅(jiān)持服藥。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。見表3。

3 討論

MDR-PTB是結(jié)核病控制領(lǐng)域的一大難題, 危害大, 治療難度大, 費(fèi)用高, 死亡率高。而氟喹諾酮藥物(FQs)通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶而具有高度的抗結(jié)核桿菌活性, 包括對一線藥物耐心藥的菌株, 對FQs聯(lián)合應(yīng)用于MDR-PTB的治療已得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可［2］。FQs在痰、支氣管黏膜、胸等組織的藥物濃度超過血藥濃度；FQs可穿透細(xì)胞, 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)MTB, 并且連續(xù)投藥無蓄積傾向［3］。FQs藥物是最引人感興趣的藥物, 因?yàn)檫€沒有跡象顯示這種藥物與其他抗結(jié)核藥物有交叉耐藥［4］。而隨著左氧氟沙星作為廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用, 其耐藥率逐漸升高。莫西沙星是一種新型8甲氧基FQs, 具有與異煙肼或利福平相似的早期殺菌活性［5,6］。莫西沙星對耐異煙肼-吡嗪酰胺MTB活性比左氧氟沙星強(qiáng)10余倍［7］。迄今為止, 體外研究表明莫西沙星與加替沙星是對結(jié)核桿菌活性最高的藥物［8,9］。

本研究中作者聯(lián)合莫西沙星與左氧氟沙星治療MDRPTB都取得了較好的效果, 而聯(lián)合莫西沙星較聯(lián)合后者尤顯優(yōu)異, 二者之間有顯著差異。

另外, FQs單劑長期用藥易誘發(fā)耐藥性產(chǎn)生, 故此類藥物在治療時必須與其他結(jié)核藥物組成聯(lián)合方案［10］。作者認(rèn)為在不能排除肺結(jié)核時, 盡可能不用FQs類藥物, 避免單藥應(yīng)用產(chǎn)生耐藥；在明確結(jié)核診斷下, 盡可能據(jù)結(jié)核菌藥敏結(jié)果選擇藥物, 以免形成FQs與已耐藥物聯(lián)合, 造成事實(shí)單藥應(yīng)用；若經(jīng)濟(jì)允許最好直接選用莫西沙星以達(dá)到最好效果。莫西沙星作為一種治療MDR-PTB的藥物, 療效好, 副作用小, 值得推廣應(yīng)用, 應(yīng)用時要聯(lián)合。

表1 治療組與對照組痰菌陰轉(zhuǎn)情況［n(%)］

表2 滿療程兩組病例胸部影像變化比較［n(%)］

表3 治療組與對照組不良反應(yīng)(n)

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454100 焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院肺科