亢忠杰 張志飛

雷米芬太尼用于乳突根治術中控制性降壓

亢忠杰 張志飛

目的 探討雷米芬太尼用于乳突治術控制性降壓效果。方法 擇期50例膽汁瘤型中耳炎行乳突根治術患者隨機分為雷米芬太尼組(A組)和硝酸甘油組(B組)。手術開始時，A組給予雷米芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)泵注，B組給予硝酸甘油1～6 μg/(kg·min)泵注。監(jiān)測并記錄麻醉誘導前1 min(T0)、麻醉誘導后1 min(T1)、開始降壓前1 min(T2)、開始降壓后5 min(T3)、停止降壓1 min(T4)及停止降壓10 min(T5)時的MAP、HR、SpO2、PETCO2、CVP及圍術期總出血量，術后拔管時間，術后30 min和2 h時ASA分級。結(jié)果 與T0時比較，兩組T1時MAP明顯降低(P<0.05)，與T1時比較，兩組T2-T4時MAP明顯降低(P<0.05)，B組T5時MAP反跳性升高，且明顯高于A組(P<0.05)。A組HRT1-T4時較T0時明顯減慢(P<0.05)，T1時B組HR明顯減慢(P<0.05)，T2-T4時較B組HR明顯增快，且T2-T4時明顯快于A組(P<0.05)。總出血量A組均較B組減少(P<0.05)，術后拔管，術后30 min和2 h時ASA分級兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 雷米芬太尼可安全用于乳突根治術控制性降壓。

雷米芬太尼；硝酸甘油；控制性降壓；乳突根治術

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期膽汁瘤型中耳炎患者50例，男24例，女26例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～56歲。所有患者術前不合并高血壓，冠心病，凝血功能障礙，無長期服用鎮(zhèn)痛藥史。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，入室后行一側(cè)橈動脈置管，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓(NIBP)、MAP、ECG、HR和SpO2，麻醉誘導均采用靜注咪唑安定0.04 mg/kg。芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg快速誘導，經(jīng)口明視氣管插管。接Ohmeda 700麻醉機(Ohmeda公司，美國)控制呼吸，VT 6～8 ml/kg，RR 12次/min，呼吸比1:2.5，維持PETCO2(35～40 mmHg)術中按需追加順式阿曲庫銨，吸入2%～4%七氟醚維持麻醉。行右鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測CVP，置入導尿管，監(jiān)測圍術期尿量，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液5～8 ml/kg，輸入晶膠比為2:1，間斷血氣分析。

1.3 控制性降壓 手術開始時，A組注射雷米芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)，B組泵注硝酸甘油1～6ug/(kg·min)，兩組均根據(jù)MAP調(diào)節(jié)其泵注速度，控制MAP在其基礎值的70%左右，如述中BP過低(MAP<50 mmHg或<其基礎值35%)靜脈給予去氧腎上腺素1～2 ml(將去氧腎上腺素10 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉注射液中)。

1.4 觀察指標 監(jiān)測并記錄麻醉誘導前1 min(T0)、麻醉誘導后1 min(T1)、開始降壓前1 min(T2)、開始降壓后5 min(T3)、停止降壓1 min(T4)及停止降壓10 min(T5)時的MAP、HR、SpO2、PETCO2、CVP及圍術期總出血量，術后拔管時間，術后30 min和2 h時ASA分級。

1.5 療效評估 手術開始后每5 min評估一次術野質(zhì)量，采用Fromme術野質(zhì)量量化表進行分級：Ⅰ級，術野輕微出血，無需吸引；Ⅱ級，術野輕微出血，偶需吸引，但不防礙術野，Ⅰ～Ⅱ為理想手術條件。

2 結(jié)果

兩組患者性別，年齡，ASA分級，手術時間、術中降壓時間差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。與T0時比較，兩組T1時MAP明顯降低(P<0.05)，與T1時比較，兩組T2-T4時MAP明顯降低(P<0.05)，B組T5時MAP反跳性升高，且明顯高于A組(P<0.05)。A組HRT1-T4時較T0時明顯減慢(P<0.05)，T1時B組HR明顯減慢(P<0.05)，T2-T4時較B組HR明顯增快，且T2-T4時明顯快于A組(P<0.05)。兩組CVP差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。術中吸氧，機控呼吸SpO2、PETCO2差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)?？偝鲅緼組均較B組減少(P<0.05)，術后拔管，術后30 min和2 h時ASA分級兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組降壓期間MAP、HR和CVP變化

注：與T0比較，aP<0.05與，T1比較bP<0.05，與B組比較，cP<0.05

3 討論

利用藥物或麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一定水平以利于手術操作，減少失血或改善血流動力的方法，稱為控制性降壓。實踐證實，控制性降壓在為手術創(chuàng)造有利條件意義更重大。膽汁瘤型中耳炎乳突根治術是本院近年來開展的顯微外科手術。硝酸甘油是臨床上常用降壓藥，對膽堿能及腎上腺能神經(jīng)支配的平滑肌都有松弛作用，但對容量血管平滑肌的作用最為顯著，容量血管擴張，右心回心血量減少，引起心率加快。另外臨床發(fā)現(xiàn)用硝酸甘油1 h左右要達到相同降壓目標必須增加其用量，患者有發(fā)生高鐵血紅蛋白危險。雷米芬太尼是純受體激動藥，效價與芬太尼相似，注射后起效迅速，可被血漿和組織中非特異性膽堿酯酶代謝，迅速水解為無生物活性的雷米芬太尼酸，靜脈輸注及時半衰期始終在4 min以內(nèi)，藥效消失快，長時間輸注無蓄積，劑量容易控制，對肝腎功能無損害作用[1]，可見雷米芬太尼是一種效價強，起效快，代謝快與藥量及時間無關的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥。雷米芬太尼阻斷傷害性刺激神經(jīng)的傳導，抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，減少了腎上腺素及去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[2]，直接擴張血管達到降壓目的。此研究中觀察到雷米芬太尼控制性降壓停藥后血壓緩慢回升[3]，可能與術前靜脈推注芬太尼和術中靜注雷米芬太尼引起了多模式有關。術中心率緩慢可能是因雷米芬太尼興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)使心率減慢?？梢娭鲂椭卸仔腥橥桓涡g雷米太尼全麻不僅可維持良好的麻醉深度還可使術中術后血壓心率控制在理想范圍。

[1] 莊心良.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:627-630.

[2] 李虹,張秀芝,張來軍,等.硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合用于控制必降壓的實驗觀察.中華麻醉學雜志,1999,19(4):26.

[3] 黃紹農(nóng)，劉支坦，張云，等.國產(chǎn)艾司洛爾對硝酸甘油控制性降壓的影響.臨床麻醉學雜志，2011，17(3)：158.

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