周慧鵬 梁袁 王茹

右美托咪定在脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)喚醒試驗(yàn)中的應(yīng)用

周慧鵬 梁袁 王茹

目的 探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒的臨床意義。方法 選擇17例脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者, 以芬太尼、丙泊酚、右美托咪定和順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo), 瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定和順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)靜脈泵注維持麻醉, 手術(shù)醫(yī)師要求喚醒前20 min, 將右美托咪定減至0.1 μg/(kg·h), 同時(shí)停止泵注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。喚醒時(shí)將瑞芬太尼減至0.05 μg/(kg·min), 每30秒呼喚患者活動(dòng)手足, 記錄停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間(T1), 呼之睜眼時(shí)間(T2)、自主呼吸恢復(fù)到手足運(yùn)動(dòng)的時(shí)間(T3), 并評(píng)價(jià)喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量, 同時(shí)記錄麻醉前、誘導(dǎo)后、停藥即刻、喚醒即刻、加深麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果 從停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間(T1)(7.1±1.5)min, 呼之睜眼時(shí)間(T2) (9.8±1.8)min、自主呼吸恢復(fù)到手足運(yùn)動(dòng)的時(shí)間(T3) (10.1±1.3)min, 喚醒即刻血液動(dòng)力學(xué)變化與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的喚醒試驗(yàn)中, 喚醒過(guò)程平穩(wěn)、安全、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 患者無(wú)痛苦記憶, 喚醒質(zhì)量滿意, 操作方便, 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

右美托咪定；瑞芬太尼；喚醒試驗(yàn)；脊柱側(cè)彎矯形術(shù)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是常見(jiàn)的脊柱畸形, 它是一類嚴(yán)重危害身心健康的疾病, 嚴(yán)重時(shí)不僅影響美觀, 而且影響胸廓發(fā)育和心肺功能。手術(shù)是治療脊柱側(cè)彎的一種方式［1］。而因器械植入時(shí)用力過(guò)猛或牽拉過(guò)度造成脊髓損傷導(dǎo)致截癱是脊柱矯形術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此在脊柱矯形術(shù)中常規(guī)要進(jìn)行喚醒試驗(yàn), 監(jiān)測(cè)脊髓功能。本文旨在探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年8月~2014年3月?lián)衿谛屑怪鶄?cè)彎矯形術(shù)患者17例, 按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí), 年齡12~17歲, 其中男7例, 女10例。體重18~46 kg,所有患者術(shù)前心、肝、腎功能無(wú)明顯異常, 聽(tīng)力正常, 無(wú)周圍神經(jīng)損傷, 術(shù)前向患者講述喚醒試驗(yàn)的方法和要求, 并當(dāng)場(chǎng)練習(xí), 以利于患者在手術(shù)中能夠密切配合。

1. 2 麻醉方法 患者術(shù)前病房肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg, 入室后開(kāi)放前臂外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：鹽酸右美托咪定(艾貝寧,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)負(fù)荷劑量以0.8 μg/(kg·h)的速度泵入10 min后, 靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。行氣管插管后,開(kāi)始機(jī)械通氣。行頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺, 監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、心靜脈壓(CVP), 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)。隨后置患者為俯臥位準(zhǔn)備手術(shù), 術(shù)中維持以持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.20~0.25 μg/(kg·min)和丙泊酚4 mg/(kg·h), 右美托咪定0.4 μg/(kg·h), 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05 mg/(kg·h)。并根據(jù)HR、MAP、BIS調(diào)節(jié)丙泊酚用量。手術(shù)醫(yī)師于器械植入準(zhǔn)備喚醒前20 min通知麻醉醫(yī)師, 隨后將右美托咪定減至0.1 μg/(kg·h), 同時(shí)不再給予順式阿曲庫(kù)銨, 手術(shù)醫(yī)師脊柱操作及牽拉完成要求開(kāi)始喚醒試驗(yàn)后, 停止泵注丙泊酚并將瑞芬太尼減至0.05 μg/(kg·min), 同時(shí)以手控呼吸代替機(jī)械通氣, 待到患者自主呼吸恢復(fù)后, BIS值升到90以上時(shí)開(kāi)始喚醒患者, 每30秒呼喚患者姓名1次并要求其做握拳動(dòng)作。當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)其手指后, 再要求其活動(dòng)雙足。喚醒試驗(yàn)結(jié)束后, 可直接注射丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg, 加深麻醉, 并繼續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定直到手術(shù)結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間(T1)、呼之睜眼時(shí)間(T2)、手足運(yùn)動(dòng)的時(shí)間(T3), 并評(píng)價(jià)喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量, 同時(shí)記錄麻醉前、誘導(dǎo)后、停藥即刻、喚醒即刻、加深麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)變化。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從停藥到患者自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間(T1)(7.1±1.5)min, 呼之睜眼時(shí)間(T2) (9.8±1.8)min、自主呼吸恢復(fù)到手足運(yùn)動(dòng)的時(shí)間(T3) (10.1±1.3)min, 見(jiàn)表1。患者喚醒試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況, 見(jiàn)表2。喚醒即刻血液動(dòng)力學(xué)變化與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見(jiàn)表3。表1 喚醒時(shí)間(±s, min)

自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(T1)自主呼吸恢復(fù)到手足運(yùn)動(dòng)時(shí)間(T3) 7.1±1.59.8±1.810.1±1.3呼之睜眼時(shí)間(T2)

表2 喚醒試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

表3 患者血液動(dòng)力學(xué)變化( x-±s)

3 討論

特發(fā)性脊柱側(cè)彎是常見(jiàn)的脊柱畸形, 最常見(jiàn)于青少年發(fā)育期, 脊柱側(cè)凸的病因至今仍不甚明了, 但它是發(fā)病率較高(1%~3%)的一類嚴(yán)重危害青少年身心健康的疾病, 嚴(yán)重時(shí)不僅影響美觀, 而且影響胸廓發(fā)育和心肺功能。手術(shù)矯正的目的主要是防止脊柱側(cè)彎的繼續(xù)發(fā)展, 防止肺功能的進(jìn)一步惡化。脊柱側(cè)彎矯形術(shù)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷, 喚醒試驗(yàn)是脊柱矯形術(shù)中判斷有無(wú)脊髓損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。以往為了縮短喚醒時(shí)間, 大多采用在喚醒前停用麻醉藥物或者應(yīng)用拮抗藥物, 這樣在減淺麻醉過(guò)程中, 患者的血壓會(huì)逐漸升高, 心率也會(huì)逐漸增快, 增加了發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)如果應(yīng)用一些肌松藥或鎮(zhèn)痛藥的拮抗藥物, 患者容易出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導(dǎo)管等副作用, 本研究主要是尋找一種既能夠使患者能在清醒狀態(tài)下配合完成神經(jīng)功能的測(cè)試, 又能減少副作用的喚醒方法。

鹽酸右美托咪定(商品名：艾貝寧, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)是高選擇性α2受體激動(dòng)劑。由于具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用且沒(méi)有呼吸抑制的副作用,大大提高了術(shù)中喚醒患者的安全性和舒適性, 本研究顯示從開(kāi)始喚醒, 右旋美托咪定減至0.1 μg/(kg·h), 至喚醒結(jié)束總計(jì)用時(shí), 且喚醒質(zhì)量滿意, 這與Ard J等［3］在研究中第一次描述的右旋美托咪定在神經(jīng)外科中的應(yīng)用一致。麻醉誘導(dǎo)后立即開(kāi)始輸注右美托咪定直至喚醒。喚醒期間輸注低劑量右美托咪定0.1~0.2 μg/(kg·h)結(jié)果相符；同時(shí)右美托咪定還具有抗交感神經(jīng)作用, 起到穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的作用, 本實(shí)驗(yàn)中喚醒即刻的血液動(dòng)力學(xué)與術(shù)前比較沒(méi)有發(fā)生明顯的變化。

瑞芬太尼是一種新型的超短時(shí)效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥, 具有起效快、蘇醒快、持續(xù)輸注無(wú)蓄積、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),在其時(shí)效半衰期與用藥總量和輸入時(shí)間無(wú)關(guān), 消除半衰期是(4.1±1.7)min, 清除率不受性別、體重或年齡的影響, 也不依賴于肝腎功能。本研究將瑞芬太尼用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中,以觀察其喚醒時(shí)間及喚醒期間血流動(dòng)力學(xué)的變化。結(jié)果表明, 從開(kāi)始喚醒, 瑞芬太尼減至0.05 μg/(kg·min), 喚醒時(shí)間(10.1±1.3)min, 在喚醒試驗(yàn)的過(guò)程中17例患者均未感覺(jué)到疼痛, 也無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆、不耐受氣管導(dǎo)管等副作用的出現(xiàn)。

綜上所述, 右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的喚醒試驗(yàn)中, 喚醒過(guò)程平穩(wěn)、安全、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 患者無(wú)痛苦記憶, 喚醒質(zhì)量滿意, 操作方便, 是快速、安全喚醒的麻醉方法。

［1］ 張強(qiáng). 脊柱側(cè)彎的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志, 2010(17):1440-1442.

［2］ 夏瑞, 陳恭達(dá), 羅愛(ài)林 , 等. 七氟醚在脊柱矯形術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用.西部醫(yī)學(xué), 2009, 21(10):1745-1747.

［3］ Ard J, Doyle W, Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients. J Neurosurg Anesthesiol, 2003, 15(3):263-266.

2014-08-25］

130062 吉林省長(zhǎng)春市解放軍第208醫(yī)院麻醉科(周慧鵬 梁袁)；吉林省長(zhǎng)春市二道區(qū)婦幼保健院(王茹)

梁袁