陳飛 唐永峰 吳國培

雙側開顱治療重型顱腦損傷48例臨床研究

陳飛 唐永峰 吳國培

目的 研究雙側開顱術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側開顱術患者為觀察組, 42例重型顱腦損傷采用傳統(tǒng)單側開顱術患者為對照組, 對比兩組患者的臨床療效。結果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 術后隨訪6個月, 觀察組格拉斯哥預后評分(GOS評分)明顯高于對照組, 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評分比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的有效手術方式之一, 具有較好的臨床療效。

重型顱腦損傷；雙側開顱術；單側開顱術；臨床療效

重型顱腦損傷因其發(fā)病急、病情重, 且傷情復雜, 調查中顯示臨床死亡率極高, 占62.1%［1］。多年來臨床對重度顱腦損傷的手術方法單一, 對于重型顱腦損傷患者, 傳統(tǒng)單側開顱術術后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發(fā)性損害, 導致術后減壓不充分, 昏迷時間延長, 并發(fā)癥多等, 其治療效果不容樂觀。因此, 本院對2012年1月~2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時雙側開顱的方法, 觀察其臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月~2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組, 其中男32例, 女16例, 年齡17~71歲, 平均年齡(40.5±1.45)歲。CT示受傷部位：雙側腦挫裂傷和(或)顱內血腫患者31例, 單側腦挫裂傷和(或)顱內血腫合并對側顳骨骨折患者9例, 彌漫性腦和(或)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統(tǒng)嚴重損傷患者。選取2010年1月~2011年12月行單側開顱術的重型顱腦損傷患者42例為對照組, 其中男26例, 女16例, 年齡16~68歲, 平均年齡(39.1±2.41)歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規(guī)手術前處理, 維持生命體征平穩(wěn), 均在急診全身麻醉下行相關手術。兩組術后均嚴密觀察病情, 予營養(yǎng)支持, 預防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質平衡及防治并發(fā)癥等綜合性治療, 必要時行氣管切開術。1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標準大骨瓣開顱行雙側同時去骨瓣減壓［2］：至顴弓上耳屏前0.8~1.0 cm處作為切口, 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結節(jié), 達中線約2~3 cm處, 向前額至發(fā)際邊緣, 骨窗前達額突處, 向后至耳后, 頂部旁開距矢狀竇2.5~3.0 cm, 下與顴弓相平, 咬除蝶骨嵴, 顯露前中顱窩底。對側同樣方法行骨瓣減壓。術中清除顱內血腫和挫傷失活腦組織。術中若有腦膨出, 予以降壓、換氣及脫水等處理, 必要時可行額、顳極內減壓術。

1. 2. 2 對照組 采用一側顳額頂標準大骨瓣開顱行去骨瓣減壓［3］, 術中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評定標準［4］參照GOS評分：①良好：生活、工作完全恢復正常狀態(tài)；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理, 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態(tài)；⑤死亡。總有效率=(良好+中殘)/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)形式表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組總有效率達77.1%(37/48), 優(yōu)于對照組的52.4% (22/42), 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(應激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%)均小于對照組, 且無腦疝發(fā)生, 見表2。

表1 兩組GOS評分比較［n(%)］

表2 兩組術后并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病, 其死亡率顯著高于其他系統(tǒng)損傷, 特別是重型顱腦損傷, 其病情危重, 傷情復雜, 選擇合適的治療方法對其預后非常關鍵。對于具備手術指征的患者, 傳統(tǒng)的手術方式單一, 單側開顱術術中不易發(fā)現(xiàn)對側傷勢的變化, 術后復查頭顱CT容易延誤手術時機, 且術后減壓不充分, 患者昏迷時間長, 并發(fā)癥多, 預后差。因此, 搶救患者時采用更為有效的手術方式對其預后影響較大［5］。

重型顱腦損傷患者傷后顱內壓力急劇升高, 既有對沖傷,也有沖擊傷, 甚至顱內多發(fā)損傷和出血。傳統(tǒng)的單側去骨瓣減壓及血腫清除術, 盡管會立即降低顱內壓力, 達到手術目的, 但由于重型顱腦損傷患者傷情復雜, 術前CT提示的情況往往是該時刻的結果, 距離手術開顱相差0.5~1.0 h, 這段時間顱內發(fā)生的改變往往會被手術醫(yī)師忽略。同時, 由于顱內壓力的驟然下降, 移位腦組織的復位, 也將會帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現(xiàn)內外壓之間的差值增高而導致血管破裂；或顱內壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導致腦血管損傷合并腦出血等,均會導致新的腦損傷形成或新的同側或對側腦內或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙, 還可引起彌漫性腦腫脹,甚至急性腦膨出, 危及生命。本文通過對兩組病例進行研究,為彌補傳統(tǒng)手術治療的不足, 采用同時雙側去骨瓣減壓及血腫清除術, 術中兩側保持相同的體位和皮瓣, 同時雙側減壓,避免顱內壓力差的形成導致腦組織的嚴重移位和搖擺；能第一時間發(fā)現(xiàn)術前腦CT所不能夠發(fā)現(xiàn)的對側顱腦情況的變化,便于術中及時處理, 減少術后遲發(fā)性腦出血導致的危害；術后兩側顱內壓力平衡, 減少腦組織向外膨出時鑲嵌在骨窗沿,進一步減少腦損害的發(fā)生。當然, 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側開顱術, 對于雙側腦挫裂傷和(或)腦出血患者, 或雙側瞳孔散大患者, 或術中發(fā)現(xiàn)對側瞳孔散大患者, 或術前雖然對側無血腫, 但腦腫脹明顯, 且合并對側顳骨骨折患者,單側開顱術術后減壓效果不理想；或術后可能發(fā)生遲發(fā)性顱內出血, 導致再次手術；或術后患者昏迷時間較長, 并發(fā)癥的發(fā)生率較高, 均將嚴重影響患者的恢復和預后。

綜上所述, 雙側開顱術是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法, 通過上述兩組病例的對比研究, 可知對于適宜的重型顱腦損傷患者, 雙側開顱術在術中及術后諸多方面優(yōu)于傳統(tǒng)單側開顱術, 使患者得到了更為及時有效的治療, 具有較高的臨床價值。

［1］ 江基堯, 李維平, 徐蔚, 等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 20(1):37-40.

［2］ 張遠征.顱腦損傷術后并發(fā)非手術區(qū)顱內血腫的機理探討.中華神經(jīng)外科雜志, 1991, 7(11):372-373.

［3］ 羅毅.標準大骨瓣開顱術治療急性硬膜下血腫36例報告.廣西醫(yī)學, 2012, 30(2):243-244.

［4］ 國偉.預見性護理在重型顱腦外傷患者中的應用體會.實用心腦肺血管病雜志, 2012, 11(4):22-24.

［5］ 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進展重新認識.國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科分冊, 2011, 23(5):890-891.

2014-08-21］

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