陳飛 唐永峰 吳國培

雙側(cè)開顱治療重型顱腦損傷48例臨床研究

陳飛 唐永峰 吳國培

目的 研究雙側(cè)開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱術(shù)患者為觀察組, 42例重型顱腦損傷采用傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)患者為對照組, 對比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 術(shù)后隨訪6個月, 觀察組格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)明顯高于對照組, 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評分比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的有效手術(shù)方式之一, 具有較好的臨床療效。

重型顱腦損傷；雙側(cè)開顱術(shù)；單側(cè)開顱術(shù)；臨床療效

重型顱腦損傷因其發(fā)病急、病情重, 且傷情復(fù)雜, 調(diào)查中顯示臨床死亡率極高, 占62.1%［1］。多年來臨床對重度顱腦損傷的手術(shù)方法單一, 對于重型顱腦損傷患者, 傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發(fā)性損害, 導(dǎo)致術(shù)后減壓不充分, 昏迷時間延長, 并發(fā)癥多等, 其治療效果不容樂觀。因此, 本院對2012年1月~2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時雙側(cè)開顱的方法, 觀察其臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月~2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組, 其中男32例, 女16例, 年齡17~71歲, 平均年齡(40.5±1.45)歲。CT示受傷部位：雙側(cè)腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)血腫患者31例, 單側(cè)腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)血腫合并對側(cè)顳骨骨折患者9例, 彌漫性腦和(或)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統(tǒng)嚴重損傷患者。選取2010年1月~2011年12月行單側(cè)開顱術(shù)的重型顱腦損傷患者42例為對照組, 其中男26例, 女16例, 年齡16~68歲, 平均年齡(39.1±2.41)歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規(guī)手術(shù)前處理, 維持生命體征平穩(wěn), 均在急診全身麻醉下行相關(guān)手術(shù)。兩組術(shù)后均嚴密觀察病情, 予營養(yǎng)支持, 預(yù)防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質(zhì)平衡及防治并發(fā)癥等綜合性治療, 必要時行氣管切開術(shù)。1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標準大骨瓣開顱行雙側(cè)同時去骨瓣減壓［2］：至顴弓上耳屏前0.8~1.0 cm處作為切口, 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結(jié)節(jié), 達中線約2~3 cm處, 向前額至發(fā)際邊緣, 骨窗前達額突處, 向后至耳后, 頂部旁開距矢狀竇2.5~3.0 cm, 下與顴弓相平, 咬除蝶骨嵴, 顯露前中顱窩底。對側(cè)同樣方法行骨瓣減壓。術(shù)中清除顱內(nèi)血腫和挫傷失活腦組織。術(shù)中若有腦膨出, 予以降壓、換氣及脫水等處理, 必要時可行額、顳極內(nèi)減壓術(shù)。

1. 2. 2 對照組 采用一側(cè)顳額頂標準大骨瓣開顱行去骨瓣減壓［3］, 術(shù)中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評定標準［4］參照GOS評分：①良好：生活、工作完全恢復(fù)正常狀態(tài)；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理, 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態(tài)；⑤死亡?？傆行?(良好+中殘)/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)形式表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組總有效率達77.1%(37/48), 優(yōu)于對照組的52.4% (22/42), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(應(yīng)激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%)均小于對照組, 且無腦疝發(fā)生, 見表2。

表1 兩組GOS評分比較［n(%)］

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病, 其死亡率顯著高于其他系統(tǒng)損傷, 特別是重型顱腦損傷, 其病情危重, 傷情復(fù)雜, 選擇合適的治療方法對其預(yù)后非常關(guān)鍵。對于具備手術(shù)指征的患者, 傳統(tǒng)的手術(shù)方式單一, 單側(cè)開顱術(shù)術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)對側(cè)傷勢的變化, 術(shù)后復(fù)查頭顱CT容易延誤手術(shù)時機, 且術(shù)后減壓不充分, 患者昏迷時間長, 并發(fā)癥多, 預(yù)后差。因此, 搶救患者時采用更為有效的手術(shù)方式對其預(yù)后影響較大［5］。

重型顱腦損傷患者傷后顱內(nèi)壓力急劇升高, 既有對沖傷,也有沖擊傷, 甚至顱內(nèi)多發(fā)損傷和出血。傳統(tǒng)的單側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù), 盡管會立即降低顱內(nèi)壓力, 達到手術(shù)目的, 但由于重型顱腦損傷患者傷情復(fù)雜, 術(shù)前CT提示的情況往往是該時刻的結(jié)果, 距離手術(shù)開顱相差0.5~1.0 h, 這段時間顱內(nèi)發(fā)生的改變往往會被手術(shù)醫(yī)師忽略。同時, 由于顱內(nèi)壓力的驟然下降, 移位腦組織的復(fù)位, 也將會帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現(xiàn)內(nèi)外壓之間的差值增高而導(dǎo)致血管破裂；或顱內(nèi)壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導(dǎo)致腦血管損傷合并腦出血等,均會導(dǎo)致新的腦損傷形成或新的同側(cè)或?qū)?cè)腦內(nèi)或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙, 還可引起彌漫性腦腫脹,甚至急性腦膨出, 危及生命。本文通過對兩組病例進行研究,為彌補傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足, 采用同時雙側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù), 術(shù)中兩側(cè)保持相同的體位和皮瓣, 同時雙側(cè)減壓,避免顱內(nèi)壓力差的形成導(dǎo)致腦組織的嚴重移位和搖擺；能第一時間發(fā)現(xiàn)術(shù)前腦CT所不能夠發(fā)現(xiàn)的對側(cè)顱腦情況的變化,便于術(shù)中及時處理, 減少術(shù)后遲發(fā)性腦出血導(dǎo)致的危害；術(shù)后兩側(cè)顱內(nèi)壓力平衡, 減少腦組織向外膨出時鑲嵌在骨窗沿,進一步減少腦損害的發(fā)生。當然, 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側(cè)開顱術(shù), 對于雙側(cè)腦挫裂傷和(或)腦出血患者, 或雙側(cè)瞳孔散大患者, 或術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大患者, 或術(shù)前雖然對側(cè)無血腫, 但腦腫脹明顯, 且合并對側(cè)顳骨骨折患者,單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后減壓效果不理想；或術(shù)后可能發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血, 導(dǎo)致再次手術(shù)；或術(shù)后患者昏迷時間較長, 并發(fā)癥的發(fā)生率較高, 均將嚴重影響患者的恢復(fù)和預(yù)后。

綜上所述, 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法, 通過上述兩組病例的對比研究, 可知對于適宜的重型顱腦損傷患者, 雙側(cè)開顱術(shù)在術(shù)中及術(shù)后諸多方面優(yōu)于傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù), 使患者得到了更為及時有效的治療, 具有較高的臨床價值。

［1］ 江基堯, 李維平, 徐蔚, 等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 20(1):37-40.

［2］ 張遠征.顱腦損傷術(shù)后并發(fā)非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)血腫的機理探討.中華神經(jīng)外科雜志, 1991, 7(11):372-373.

［3］ 羅毅.標準大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫36例報告.廣西醫(yī)學(xué), 2012, 30(2):243-244.

［4］ 國偉.預(yù)見性護理在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用體會.實用心腦肺血管病雜志, 2012, 11(4):22-24.

［5］ 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進展重新認識.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊, 2011, 23(5):890-891.

2014-08-21］

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