岳紅萍 楊曉 羅芳 李寅 胡繼林 胡紅文

子宮縱隔診治臨床分析

岳紅萍 楊曉 羅芳 李寅 胡繼林 胡紅文

目的 探討子宮縱隔的較佳診斷治療方法。方法 本組病例回顧性分析了2008年1月～2012年5月在云南省第三人民醫(yī)院收治的68例子宮縱隔患者的診斷、治療及預后。結果 子宮縱隔術前診斷的主要依據(jù)是B超及HSG, 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查確診。腹腔鏡監(jiān)護下的宮腔鏡子宮縱隔切除術為主要的治療手段。術后隨訪：自然流產率由術前96.96%下降至術后8.33%, 足月分娩率由1.01%上升至66.67%, 不孕率由32.29%下降至6.25%。結論 B超及HSG是子宮縱隔術前的主要篩查手段, 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查確診, 腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡子宮縱隔切除術是治療子宮縱隔的較好方法, 且直觀、微創(chuàng), 患者順應性較好, 可明顯改善生殖預后。

子宮縱隔；宮腔鏡； 超聲； 子宮輸卵管碘油造影； 腹腔鏡

臨床最常見的女性生殖道畸形是子宮縱隔, 發(fā)生率約為子宮畸形的80%～90%［1］。子宮縱隔常引起不孕、不育, 如反復流產、早產、胎膜早破、胎死宮內等情況。本研究總結了云南省第三人民醫(yī)院近4年來收治的子宮縱隔病例共68例進行回顧性分析, 以探討子宮縱隔的較佳診治方法。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病史 本組資料收集2008年1月～2012年5月在云南省第三人民醫(yī)院近4年來收治的病例68例, 年齡22～41歲, 平均32.5歲, 其中子宮不全縱隔62例, 占91.17%, 完全縱隔6例, 占8.8%, 合并雙宮頸3例, 占4.4%, 雙陰道(陰道完全縱隔)7例, 占10.29%, 陰道不全縱隔6例, 占8.83%。

不良孕產史：早產兒死亡2例, 早產率2.02%(2/99)。自然流產(包括稽留流產)1次38例.2次10例.3次6例.4次4例, 晚期自然流產(胎死宮內)4例。總共流產次數(shù)96次,流產率96.96%(96/99)。順產1次, 順產率1.01%(1/99)。

不孕史：人流(包括自然流產)后合并不孕11例, 原發(fā)不孕6例, 婚檢發(fā)現(xiàn)1例, 因不孕行IVF-ET前發(fā)現(xiàn)1例, 合并多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)4例, 高泌乳素血癥1例, 順產1次后繼發(fā)不孕1例。不孕率32.29% (24/68)。

1.1.2 診斷 本組病例主要術前診斷方法為B超及子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG), 確診為宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。入院后均常規(guī)B超檢查, 診斷子宮畸形：子宮縱.70例。最后經宮腹腔鏡檢查確診68例(其中3例術前B超未發(fā)現(xiàn)), 診斷為雙子宮1例, 雙角子宮2例, 宮腔粘連2例,此5例未列入本組病例中。門診行HSG檢查者20例, 診斷子宮畸形: 單角子宮3例, 術中確診為完全縱隔2例；不全縱隔15例, 雙角子宮2例, 術中確診為不全縱隔14例, 雙角子宮1例, 黏膜下肌瘤1例。診斷符合率和誤診率如下表1。

從上表可以看出B超診斷符合率相對較高(χ2=2.353),存在一定的漏診率(χ2=0.078), 誤診率(χ2=0.987)相對較低,但兩者比較P均＞0.05, 差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有病例確診后即刻在腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔鏡子宮縱隔切除術(transcervical resection of septa, TCRS), 使用器械為德國生產的WISAP宮腹腔鏡全套設備及攝像系統(tǒng)。術前2 d服用米非司酮50 mg/d q12h×2 d, 行宮頸準備。

手術方法：使用氣管插管全身麻醉, 體位為膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾, 臍孔上沿或下沿為第一個穿刺點, 先形成氣腹后, 刺入10 mm Trocar, 置入腹腔鏡體, 在于兩髂棘上緣連線內側約2 cm處行第二及第三個穿刺點, 刺入5 mm Trocar,探查整個盆腹腔情況, 按逆時針方向依次檢查右附件、子宮前方、左附件、子宮后方、底凹, 若子宮底部扁寬型或中部稍凹陷, 則要高度警惕子宮縱隔可能, 發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、卵巢囊腫、子宮肌瘤等行相應手術。行宮腔鏡檢查確定為子宮縱隔者行宮腔鏡子宮縱隔切除術： 窺陰器暴露宮頸, 再次常規(guī)消毒陰道, 擴宮器擴張宮頸至9～9.5號, 用針狀電極由下極向基底部左右上下對稱切割, 至宮底與前后壁等厚、雙側接近輸卵管開口時終止。5%葡萄糖液(糖尿病者用5%甘露醇液)持續(xù)膨宮, 電切功率80 W、電凝功率60 W, 發(fā)現(xiàn)宮腔病變同時行切除術, 術畢放置“宮型”宮內節(jié)育器, 術后3月取出 ；同時口服補佳樂4 mg/d×21 d, 甲羥孕酮10 mg/d g.d. ×5 d或黃體酮膠囊200 mg/d g.d. ×5 d(服補佳樂第17天始用), 共3個月經周期, 防止宮腔粘連。

完全子宮縱隔達宮頸外口者, 于宮頸內口上沿0.5 cm處始向宮底部切割縱隔, 保留宮頸管部分, 以防術后出現(xiàn)宮頸管松弛, 出現(xiàn)流產、早產等現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗。

2 結果

所有患者均一次手術成功, 無手術并發(fā)癥發(fā)生, 手術時間10～40 min, 平均20.23 min, 出血量5～10 ml, 平均7.12 ml。術中同時行子宮肌瘤剔除術3例, 其中1例為肌壁間肌瘤,術后避孕一年半；4例因存在PCOS, 同時行多囊卵巢打孔術；卵巢囊腫剝出術10例；5例內膜息肉, 行內膜息肉切除術；盆腔粘連5例, 同時行粘連分離術；有不孕病史者同時行輸卵管插管術。

術后隨訪：3個月后月經干凈第3～7天宮腔鏡下取環(huán).3例有輕度宮腔粘連, 同時行分離, 術后補佳樂聯(lián)合甲羥孕酮或黃體酮膠囊(方法同上)序貫治療3月。所有病例均行常規(guī)電話隨訪, 失訪2例。有的在本院保胎治療及分娩。隨訪時間：最長隨訪4年, 最短1年。已足月分娩40例, 早產活嬰1例, 中晚期妊娠中10例.2例因家庭原因在避孕中.5例先兆流產保胎中, 早期自然流產1次3例.2次1例, 現(xiàn)仍未孕4例。

手術前后妊娠情況比較詳見表2。

表1 子宮縱隔各種診斷方法比較

表2 手術前后妊娠情況比較

從上表可以看出, 早產率術前2.02%, 術后1.67%, χ2=0.024, P＞0.05, 早產率術前后相比差異無統(tǒng)計學意義 ；而其它妊娠結局明顯改善, 自然流產率由術前的96.96%下降至術后的8.33%, χ2=21.65, P＜0.01, 差異具有統(tǒng)計學意義；足月分娩率由1.01%上升至66.67%, χ2=37.097, P＜0.01 , 差異具有統(tǒng)計學意義；不孕率由32.29%下降至6.25%, χ2=9.12, P＜0.01, 差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 子宮縱隔的形成 受精卵著床及胎兒生長發(fā)育的場所是子宮, 子宮的功能及形態(tài)異常是導致不孕不育、流產、早產、IUGR等的原因之一 。子宮縱隔是子宮最常見的畸形, 是由于胚胎時期雙側副中腎管融合后吸收障礙所致, 發(fā)生率為0.009%～12%, 占子宮畸形的80%～90%。因子宮縱隔的存在使子宮腔的正常形態(tài)和體積受到破壞, 不能適應妊娠子宮增大的需求。段華等［2］通過組織學與免疫組化方法, 借助電子顯微鏡和形態(tài)計量學研究, 發(fā)現(xiàn)子宮縱隔組織與正常子宮肌壁組織存在明顯的結構差異, 縱隔組織中內膜較薄, 血管稀疏, 此處內膜雌孕激素受體表達水平低, 超微結構異常, 不利受精卵的植入與著床。因此縱隔的存在一方面阻礙了胚胎的生長和發(fā)育, 胚胎營養(yǎng)供應不足, 還有縱隔組織以結締組織為主, 肌纖維含量較少, 影響子宮伸展性, 是影響妊娠及其結局的主要因素, 可引起不孕或反復流產、早產 。本組病例流產率達96.96%, 不孕率達32.29%,足可證明。

3.2 診斷依據(jù) 患者有不孕或反復流產的病史, 晚期流產及早產史, B超、 HSG、宮腔鏡檢查、MRI等均是主要的輔助檢查方法, 最常用的篩查手段為B超、HSG及宮腔鏡檢查,最后的確診有賴于宮腹腔鏡的聯(lián)合檢查［3］。本組病例術前的主要輔助檢查措施為B超及HSG, 兩者的診斷符合率分別為89.04%和70%, 當然要明顯提高診斷的符合率, 降低漏診率有賴于B超醫(yī)生及放射科醫(yī)生的經驗和水平。

3.3 治療及療法 傳統(tǒng)的治療方法是經陰道或開腹切除縱隔組織, 前者為盲目手術, 效果較差且穿孔發(fā)生率高；后者創(chuàng)傷大, 腹壁及子宮均留有瘢痕, 恢復時間較長, 增加了妊娠后子宮破裂等的風險。反之, TCRS 不僅能夠切除縱隔組織, 恢復宮腔正常形態(tài), 同時子宮和腹壁不留瘢痕, 術后發(fā)病率低, 手術時間短, 術后恢復快, 被認為是子宮縱隔畸形簡單、安全和有效的治療方法。Gicomucci E等報道T型子宮手術后足月分娩率達66.7%。宮腔鏡子宮矯形術效果肯定。Paradisi R等［4］也認為宮腔鏡子宮成形術可明顯改善生育能力。目前常用的方法是B超及腹腔鏡監(jiān)視下的TCRS。

本組病例均在宮腹腔鏡聯(lián)合檢查確診的同時, 在腹腔鏡監(jiān)護下行TCRS, 手術均一次成功, 且出血量少, 創(chuàng)傷小, 直觀, 減少了盲目性, 術后恢復較快。

術后經隨訪自然流產率由術前的96.96%下降至術后的8.33%, 足月分娩率由1.01%上升至66.67%, 不孕率由32.29%下降至6.25%。因此, 對于反復流產、早產、不孕的婦女,盡早行詳細的體格檢查及B超、HSG, 必要時行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查, 以找出病因, 若發(fā)現(xiàn)子宮縱隔同時行 TCRS, 可明顯改善生殖預后。腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔鏡下子宮縱隔切除術是治療子宮畸形的有效手段, 是治療子宮縱隔的較好方法之一,且直觀、微創(chuàng)、安全, 患者順應性較好, 術后恢復快, 值得推廣應用。同時做好手術后的隨訪, 及時發(fā)現(xiàn)其他不孕不育因素, 給予及時治療, 是增加受孕率及足月分娩率必不可少的措施。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛(wèi)生出版社.1999:1311-1312.

［2］ 段華, 趙艷, 夏恩蘭, 等.子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術對妊娠及其結局的影響.中華婦產科雜志.2005.40(11):735-738.

［3］ Hickok LR. Hysteroscopic treatment of the uterine septum:a clinician’s experience. Am J Obstet Gynecol.2000.182(6):1414-1420.

［4］ Paradisi R, Barzanti R, Natali F, et al. Hysteroscopic metroplasty: reproductive outcome in relation to septum size.Archives of gynecology and obstetrics .2013:1-6.

650011 昆明，云南省第三人民醫(yī)院婦科