馬敬麗

宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療及預(yù)后

馬敬麗

目的 探討宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN)的手術(shù)治療及預(yù)后。方法 回顧性分析80例宮頸活檢病理為CIN患者的不同手術(shù)治療方法。結(jié)果 陰道鏡與手術(shù)前后符合率76.25%, 37例冷刀錐切術(shù)術(shù)后3例出現(xiàn)晚期大出血, 1例宮頸管狹窄, 18例LEEP術(shù)后1例出血, 1例宮頸管狹窄, 4例痛經(jīng), 25例宮腔鏡環(huán)切術(shù)后1例發(fā)生出血, 2例痛經(jīng)。術(shù)后隨訪中2例切緣陽性的CINⅡ級患者呈持續(xù)狀態(tài), 1例CINⅢ級患者術(shù)后2年復(fù)發(fā), CINⅠ級患者手術(shù)治療后無復(fù)發(fā)者。結(jié)論 CINⅠ級采取宮腔鏡或LEEP刀下宮頸環(huán)形切除術(shù)效果理想, CINⅡ級、CINⅢ級采取宮頸冷刀錐切術(shù)達到了進一步診斷及治療的雙重目的。術(shù)后注意密切隨訪, 及時發(fā)現(xiàn)病情變化再做相應(yīng)的處理。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；環(huán)形電切術(shù)；冷刀錐切術(shù)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌的癌前病變, 由于宮頸癌存在著一個較長的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期, 預(yù)防宮頸癌可以通過早期篩查和早期干預(yù)來實現(xiàn)［1］。但由于術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷之間有時有較大的差別, 對此正確而適度的處理CIN, 防止復(fù)發(fā)而又不影響正常生理功能及生活質(zhì)量, 同時防止過度治療, 是臨床處理CIN的目標。對本院2009年1月～2012年12月收治的80例宮頸CIN患者進行手術(shù)治療, 現(xiàn)將術(shù)前術(shù)后病理診斷的符合率、相關(guān)并發(fā)癥及隨訪情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年12月本院收治的80例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者病例資料, 多數(shù)患者有臨床癥狀, 如接觸性出血、陰道分泌物增多等, 少數(shù)患者無特殊癥狀。于門診行宮頸液基細胞檢查, 結(jié)果為ASC-US (不能明確意義的不典型鱗狀細胞)、LSIL(低度鱗狀上皮內(nèi)病變)、HSIL(高度鱗狀上皮內(nèi)病變)、AGUS(不典型腺細胞)等, 進一步行陰道鏡活檢。CINⅠ級患者自行選擇, 可以觀察隨訪,也可以采取手術(shù)治療, 其中43例CINⅠ級患者要求手術(shù)治療,于門診行LEEP刀或?qū)m腔鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù)。CINⅡ～Ⅲ級收入院治療, 26例CINⅡ級, 11例CINⅢ級住院行宮頸冷刀錐切術(shù)。80例患者中年齡最小21歲, 最大67歲, CINⅠ級平均年齡34.5歲, CINⅡ級平均年齡35.3歲, CINⅢ級平均年齡37.6歲。手術(shù)患者選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d, 有陰道炎者治愈后方可手術(shù)治療。術(shù)后隨訪1～2年。

1.2 治療方法 CINⅡ～Ⅲ級患者先行宮頸冷刀錐切術(shù), 根據(jù)術(shù)后病理決定是否進一步治療。錐切方法, 麻醉滿意后取臀高膀胱截石位, 導(dǎo)尿、消毒、鋪巾, 暴露宮頸, 鼠齒鉗牽拉宮頸前唇固定宮頸, 宮頸注射垂體后葉素稀釋液, 探測宮腔深度和屈度, 用手術(shù)尖刀片據(jù)宮頸管口外5～10 mm宮頸表面處作環(huán)形切口, 錐尖內(nèi)斜向?qū)m頸內(nèi)口, 錐高2～2.5 cm, 切除組織送病理, 12點縫線作為標記。錐切創(chuàng)面電凝或可吸收線縫扎止血, 創(chuàng)面云南白藥紗布或止血紗布壓迫止血, 陰道填塞凡士林油紗, 術(shù)后靜脈滴注抗生素, 術(shù)后24 h取出陰道內(nèi)紗布。CINⅠ級患者在門診行LEEP下或?qū)m腔鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù)。LEEP選擇弧形線圈一次性完整切割病灶, 12點剪開作為標記, 創(chuàng)面棒狀電極止血。宮腔鏡用環(huán)形電極自宮頸管向?qū)m頸外口電切, 深度0.8～1.0 cm, 自6點順時針或逆時針逐一切除創(chuàng)面并標記各點, 球形電極電凝止血。術(shù)后均口服抗生素。

1.3 觀察指標 觀察手術(shù)前后病理符合率及進一步手術(shù)情況, 術(shù)后并發(fā)癥, 如出血、感染、宮頸管狹窄、痛經(jīng)等。術(shù)后隨訪：3、6、12、24個月。宮頸細胞學(xué)或陰道鏡檢查正常者定義為隨訪正常, 治療后半年內(nèi)無 CIN病變存在定義為治愈, 半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN病變存在的定義為病變持續(xù)存在, 治療1年后發(fā)現(xiàn)CIN病變者定義為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后病理對比及進一步手術(shù)治療情況 11例CINⅢ級患者錐切術(shù)后病理6例與術(shù)前一致, 1例原位癌, 4例CINⅢ級累及腺體, 原位癌及累及CINⅢ級腺體者術(shù)后40 d行筋膜外全子宮切除術(shù)。26例CINⅡ級患者中1例為CINⅠ級, 20例與術(shù)前一致, 但2例切緣陽性, 5例CINⅢ級, 其中2例累及腺體并切緣陽性, 3例切緣陰性, 根據(jù)患者年齡及意愿, 2例CINⅢ級累及腺體并切緣陽性術(shù)后40 d行全子宮切除術(shù), 其余均保留子宮, 術(shù)后隨訪, 2例切緣陽性者行宮頸HPV檢測。18例CINⅠ級患者LEEP手術(shù)中, 14例與術(shù)前一致, 2例提示宮頸慢性炎癥, 2例提示宮頸CINⅡ級,切緣陰性。25例宮腔鏡環(huán)切手術(shù)中21例與術(shù)前一致, 3例提示慢性宮頸炎癥, 1例提示CINⅡ級, 切緣陽性, 術(shù)后3個月行住院宮頸錐切術(shù)。術(shù)前及術(shù)后病理情況比較見表1, 由表1可知術(shù)前術(shù)后病理一致率76.25%(61/80)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 CINⅡ～Ⅲ級宮頸錐切術(shù)后患者中有3例分別在術(shù)后8、15、22 d發(fā)生大出血, 患者返院,暴露宮頸后發(fā)現(xiàn)宮頸有出血點, 2例宮頸注射垂體后葉素,創(chuàng)面云南白藥紗布壓迫止血后血止, 1例經(jīng)上述操作無效,出血多致重度貧血, 輸血同時行麻醉下創(chuàng)面電凝止血。另外有1例發(fā)生宮頸粘連, 術(shù)后3個月時發(fā)現(xiàn), 于門診給予宮頸擴張治療。37例術(shù)后無感染者。CINⅠ級LEEP及宮腔鏡環(huán)切手術(shù)中, 大部分患者2周左右有陰道排液、血性白帶癥狀,各有1例陰道流血略多, 返院后宮頸創(chuàng)面涂康復(fù)新, 云南白藥紗布壓迫止血后治愈。LEEP術(shù)后有例出現(xiàn)宮頸無宮頸粘連及感染發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率見表2。

表1 80例宮頸活檢病理手術(shù)前后病理情況(n)

表2 宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后并發(fā)癥(%)

2.3 隨訪 全子宮切除者術(shù)后3個月復(fù)查, 了解陰道斷端情況。錐切術(shù)后患者4～6周進行復(fù)查, 以了解子宮頸創(chuàng)面修復(fù)情況和宮頸的功能狀態(tài), 此后3、6、12、18、24個月行宮頸液基細胞檢查, 對異常者行宮頸活檢。CINⅠ級宮頸環(huán)形切除術(shù)后患者液基細胞學(xué)檢查半年及1年內(nèi)均無異常。2例CINⅡ級錐切術(shù)后切緣陽性者術(shù)后半年陰道鏡復(fù)查仍存在。1例CINⅢ級錐切術(shù)后復(fù)查HPV陽性, 2年后陰道鏡檢查提示復(fù)發(fā), 行全子宮切除術(shù)。

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變是指一系列進展性的組織形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)變化, 具有進行性發(fā)展和惡性變傾向的子宮頸上皮癌前病變, 隨著發(fā)病年齡的年輕化, 發(fā)病率在我國有逐年上升趨勢, 極大的困擾及危害著女性的健康。根據(jù)細胞異型的程度將CIN分為三級, 即：輕度、中度、重度, 或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級, 發(fā)展為癌的危險性分別為15%、30%、45%, 甚至CINⅠ級、CINⅡ級可以直接發(fā)展為浸潤癌, 而不經(jīng)過CINⅢ級階段。從宮頸癌前病變到癌的演變一般10年左右, 這將是重要的不可忽視的時間。所謂宮頸癌前病變是可以預(yù)防、可以治愈的疾病, 其關(guān)鍵也在于此期的及時診斷和正確處理［2］。宮頸上皮內(nèi)瘤變包括觀察隨診, 冷凍、激光、電凝、環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)、子宮切除、藥物治療及光動力學(xué)等［3］。由于CINⅠ級有高達60%以上的自然逆轉(zhuǎn)率, 如果條件許可, 可以定期隨訪,嚴密觀察。陰道鏡下多點活檢診斷CINⅠ級, 不能完全排除CINⅡ級、CINⅢ級的存在, 另外一旦得知自己患有“癌前病變”, 精神壓力較大, 大部分要求治療。本院婦科門診開展LEEP及宮腔鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù), 患者無需住院, 手術(shù)費用低, 手術(shù)時間短, 術(shù)后并發(fā)癥少, 切除組織送病理, 達到了診斷及治療的目的, 減少CINⅡ級、CINⅢ級及宮頸原位癌的漏診率。近年來研究表明子宮切除術(shù)治療CINⅢ級存在過度治療問題, 而宮頸錐切術(shù)是較為合理的選擇, 冷刀錐切術(shù)的標本切緣受手術(shù)影響較小, 有利于組織學(xué)檢查, 本院對CINⅡ～Ⅲ級的患者行冷刀錐切術(shù), 對于術(shù)后升級、切緣陽性、中老年無生育要求同時合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性疾病的患者, 采取全子宮切除術(shù), 具有進一步明確診斷及治療的雙重意義。臨床觀察表明CIN不同錐切方法治愈率十分接近, 與CIN的分級相關(guān), 如CINⅠ級的治愈率為90%～93%, CINⅡ級88%～91%, CINⅢ級87%～91%, CINⅠ級的治愈率高于CINⅡ級和CINⅢ級, 手術(shù)錐切的療效優(yōu)于激光和線圈電切, 影響因素包括錐切方法, 技術(shù)水平、病灶大小、錐切徹底性、錐切邊緣和子宮頸管的病理特征和有無殘留病灶存在等［4］。文獻報道CINⅡ～Ⅲ級治療后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)率2%～25%, 可能影響治療效果的因素很多, 包括年齡、病變情況、病變清除情況, 與HPV感染、性傳播疾病、機體免疫情況等有關(guān)［5］。切緣陽性、HPV感染被認為病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的高危因素［6］。因此, 宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后隨訪很重要, 隨訪發(fā)現(xiàn)宮頸細胞學(xué)異常, 或有相關(guān)癥狀應(yīng)行陰道鏡檢查, 及時發(fā)現(xiàn)病情變化再做相應(yīng)的處理。

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2014-06-06］

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