朱清 葉永生

單切口可調節(jié)無張力尿道中段懸吊術治療壓力性尿失禁的療效觀察

朱清 葉永生

目的 了解陰道單切口可調節(jié)無張力尿道中段懸吊術(ASIS Ajust)治療壓力性尿失禁的療效。方法 11例因壓力性尿失禁接受ASIS Ajust手術治療的患者, 術后1、3、6個月時行門診復查, 之后每6個月行1次門診或者電話隨訪。采用治愈率、手術并發(fā)癥及尿失禁生活質量問卷(incontinence quality of life, I-QOL)、泌尿生殖道癥狀評估表(urogenital distress inventory, UDI-6)評價療效。結果 ASIS Ajust術后6個月客觀及主觀治愈率98%, 術后3 d1例尿潴留, 3例排尿困難, 無吊帶侵蝕；術后I-QOL評分較術前顯著提高, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；UDI-6評分較術前顯著降低, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 ASIS Ajust治療壓力性尿失禁操作簡便, 安全有效, 能顯著改善患者生活質量。

壓力性尿失禁；單切口；療效；生活質量

作為治療壓力性尿失禁金標準的經恥骨后路徑無張力尿道懸吊術(tension-free vaginal tape, TVT)存在操作難度大、技術要點不易掌握及并發(fā)癥多等缺點；為進一步降低手術并發(fā)癥, 2005年Molden等［1］開始采用陰道單切口無張力尿道中段懸吊術治療壓力性尿失禁, 但臨床資料較少。目前本院采用陰道單切口可調節(jié)無張力尿道中段懸吊術(adjustable single Incision sling, ASIS Ajust)手術治療女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者11例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2013年9月南陽市中心醫(yī)院診治的11例壓力性尿失禁患者行ASIS Adjust手術。年齡51～68歲,平均年齡57.6歲；分娩次數(shù)2～5次；平均分娩3.6次；平均初產年齡25.0歲, 患病時間3～11年, 平均患病時間6.2年。

1.2 術前檢查及診斷 術前常規(guī)行尿動力檢查排除逼尿肌無力及膀胱出口梗阻, 最大自由尿流率(Qmax)15.5～35.6 ml/s, 平均(23.06±9.48)ml/s, 平均尿流率11.2～21.6 ml/s, 平均(16.02±5.98)ml/s；術前膀胱殘尿量(PVR)0～15 ml/s, 平均(8.05±3.12) ml, 最大尿道閉合壓24～62 cm H2O平均(1 cm H2O= 0.098 kPa)(40.6±10.08) cm H2O；合并急迫性尿失禁的混合型尿失禁患者1例(9%)。所有患者均有程度不同的腹壓下漏尿癥狀, 咳嗽誘發(fā)試驗、尿道抬舉試驗均為陽性。術前尿常規(guī)除外尿路感染, 術前均進行1 h尿墊實驗, 根據(jù)尿墊實驗結果進行診斷, 輕度壓力性尿失禁3例, 中度壓力性尿失禁7例,重度壓力性尿失禁1例。

1.3 手術情況 11例患者具體手術情況見表1。

1.4 方法 患者取截石位, 臀和床邊齊, 髖關節(jié)屈曲, 排空膀胱, 術區(qū)消毒鋪巾, 局部麻醉, 分別用2%利多卡因和1/3000腎上腺素液注射于患者陰道前壁、側壁和恥骨支下內緣。Ailis鉗夾提起患者陰道前壁, 在距離尿道口約1.0 cm縱行切開陰道前壁全層, 長約1.0 cm, 解剖剪銳性向尿道側方分離陰道黏膜至雙側恥骨降支, 小心將其內后緣的結締組織分開, 將導引器前端水平方向置入切口右側的尿道陰道間隙,使手柄與人體縱軸平行, 將固定錨栓的尖部緊貼恥骨降支,用大拇指將導引器彎曲部輕輕推動并繞恥骨前進, 使針尖越過恥骨降支, 平行向對側方向轉動手柄, 推動固定錨栓穿過閉孔內肌和閉孔膜。推動引導器釋放桿釋放錨栓, 沿置人路徑反向撤出導引器；牽拉尿道下方平片網帶確認錨栓固定在閉孔膜上。用同樣的方法將可調錨栓固定在左側閉孔膜的外面。膀胱內注入生理鹽水300 ml, 囑患者用力咳嗽, 根據(jù)試驗結果將尿道下吊帶的張力進行雙向微調, 插入柔性探針推進吊帶鎖鎖住錨栓, 取出探針, 于尿道側面約前側溝水平剪除多余吊帶, 吸收線縫合陰道切口。

表1 11例患者術前檢查及手術情況

1.5 療效評估及隨訪 所有患者于術后1、3、6個月進行門診隨訪, 進行咳嗽誘發(fā)試驗、指壓誘發(fā)試驗明確治療效果?；颊咝g前及術后6個月分別填寫I-QOL和UDI-6問卷。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及并發(fā)癥 ASIS Ajust手術時間25 min, 平均15～40 min, 術中出血量20～30 ml, 平均出血量25 ml, 留置尿管時間2～7 d, 平均留置尿管時間4.2 d, 住院天數(shù)4～8 d, 平均住院天數(shù)5 d。術后6個月客觀及主觀治愈率98%。患者術后均未出現(xiàn)排尿困難和新出現(xiàn)的尿急、尿頻, 會陰血腫及切口感染, 術后僅1例出現(xiàn)大腿根部疼痛不適, 給予止痛藥物后癥狀逐漸消失, 并未出現(xiàn)肢體的感覺異?；蚧顒诱系K。術后無新發(fā)尿急尿頻癥狀, 無穿刺部位疼痛, 未發(fā)現(xiàn)吊帶暴露等。

2.2 隨訪問卷結果 手術前后問卷調查結果顯示, 患者生活質量顯著改善(P＜0.05), 見表2。

表2 患者手術前后生活質量評分比較( x-±s, 分)

3 討論

SUI是中老年婦女常見的排尿功能障礙性疾病, 文獻報道發(fā)病率為14%～62%［2］, 嚴重影響患者的生活質量, 并且隨著人類壽命的延長和人口老齡化引起的肥胖和糖尿病等, 壓力性尿失禁的發(fā)病率有上升趨勢, 因此, 應當高度重視這類疾病。

目前對于SUI的治療, 可以分為手術治療和非手術治療,其手術目的為修復尿道中段的恥骨尿道韌帶的功能。其利用不可吸收的醫(yī)用合成材料吊帶懸吊尿道中段, 固定于恥骨后方, 加強尿道中段支撐力, 增強尿道下陰道壁的“吊床”作用。無論TVT, 抑或經閉孔無張力尿道中段懸吊術(trans-obturator tension free vaginal tape, TVT-O), 均具有損傷較小、手術和住院時間短、恢復快、手術易操作、易掌握等優(yōu)點, 但也都存在膀胱損傷、恥骨后血腫、血管損傷、穿刺部位疼痛等并發(fā)癥。經陰道單切口尿道中段懸吊術是近年來臨床應用較多的更加微創(chuàng)的手術方式, 其手術原理與其他經陰道行尿道中段懸吊帶術類似, 但因其僅在陰道行1 cm左右的小切口, 吊帶穿刺入閉孔內肌和閉孔膜, 并不穿出會陰部皮膚, 創(chuàng)傷更小,因而目前在國外應用日益廣泛。本文采用的巴德公司生產的ASIS Ajust懸吊帶寬度約1.2 cm, 采用錨釘技術, 術中可調節(jié)吊帶的松緊度, 損傷更小, 固定更牢固。國外一項多中心前瞻性研究, 隨機選擇137例壓力性尿失禁患者, 分別隨機實施ASIS Ajust(69例)或TVT-O手術(68例), 術后6個月隨訪發(fā)現(xiàn), 兩組患者術后疼痛評分、客觀治愈率、主觀治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 而ASIS Ajust組患者住院時間中位數(shù)顯著低于TVT-O組, 且能更早活動并恢復工作。因此ASIS Ajust手術治療SUI短期效果很好［3］。Naumann等［4］實施的長期研究則對52例壓力性尿失禁患者實施了ASIS Ajust手術, 術后隨訪29個月, SUI治愈率86.3%, 患者生活質量評分(quality of life score, QOL)顯著改善, 無手術并發(fā)癥發(fā)生。該研究結果顯示ASIS Ajusp手術具有良好的長期療效。同時為進一步了解ASIS Ajust局部麻醉手術的安全性,國外一項多中心前瞻性隊列研究項目則針對90例壓力性尿失禁患者實施ASIS Ajust手術, 術后隨訪12個月, 手術治愈率80%, 6%的患者尿失禁癥狀明顯改善；局部麻醉手術中出血量及術后尿潴留發(fā)生率顯著低于全麻手術；術后壓力性尿失禁復發(fā)率6%。該研究認為ASIS Ajust手術安全, 可以在局部麻醉下進行手術操作, 手術治愈率高［5］。本研究結果顯示,陰道單切口可調節(jié)無張力尿道中段懸吊術治療壓力性尿失禁短期效果良好, 治愈率高, 客觀及主觀治愈率均達到100%,這一數(shù)據(jù)可能受本研究例數(shù)較少的限制, 隨著工作的進一步開展及隨訪, 該數(shù)據(jù)應能得到更為準確的修正。通過對患者進行生活質量問卷的調查, 顯示ASIS Ajust手術能夠明顯改善患者尿失禁癥狀, 提高患者的生活質量。

綜上所述, 陰道單切口可調節(jié)的無張力尿道中段懸吊術治療壓力性尿失禁具有出血少, 操作更加安全、簡單, 術后住院時間短, 嚴重并發(fā)癥罕見, 術后尿控穩(wěn)定性好, 加上手術單切口、可雙向調節(jié)的獨特優(yōu)勢, 可能成為今后治療女性壓力性尿失禁的一種更為理想的手術方式, 特別適用于基層醫(yī)院推廣應用。但由于ASIS Ajust吊帶手術在臨床應用時間短, 仍需多中心、大樣本研究, 并通過長期臨床的隨訪進一步證實其療效。

［1］ Molden SM, Lucente VR.New minimally invasive slings: TVT Secur.Curr Urol Rep, 2008, 9(5):358-361.

［2］ 段繼宏, 楊晨, 吳士良.北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率調查.北京醫(yī)科大學學報, 2000, 32(1):74-75.

［3］ 古力米熱, 夏吳, 楊勇, 等.新疆地區(qū)維吾爾族人群尿失禁發(fā)生率調查.中華泌尿外科雜志, 2002, 23(1):422-423.

［4］ Naumann G, Hagemeier T, zachmann s, et al.Long-term outcomes of the Ajust Adjustable Single-Incision Sling for the treatment of stress urinary incontinence.Int Urogynecol J, 2013(24):23l-239.

［5］ Abdel F M, Agur W, Abdel AM, et al.Prospective multi-centre study of adjustable single-incision mini-sling(Ajust)in the management of stress urinary incontinence in women: 1-year follow-up study.BJU Int, 2012(109):880-886.

Curative effect observation of adjustable single-incision sling in the treatment of stress urinary incontinence

ZHU Qing, YE Yong-sheng.
Nanyang Central Hospital, Nanyang 473000, China

Objective To estimate the curative effect of the adjustable single-incision sling (ASIS Ajust) in the treatment of stress urinary incontinence.Methods There were 11 cases with stress urinary incontinence

ASIS Ajust.They were in outpatient review at the 1st, 3rd, and 6th month after the surgery, and after that they received outpatient visit or telephone follow-up 1 time in 6 months.The curative effects were evaluated by cure rate, complications, incontinence quality of life (I-QOL) and urogenital distress inventory (UDI-6).Results Objective and subjective cure rate at the 6th month after ASIS Ajust was 98%.There were 1 case of urinary retention and 3 cases of dysuresia and no condole belt erosion at the 3rd day after surgery.The I-QOL score was increased after surgery, compared with the score before surgery.The difference was statistically significant (P<0.05).The UDI-6 score was lower after surgery than that before surgery, and the difference had statistical significance (P<0.05).Conclusions ASIS Ajust in the treatment of stress urinary incontinence is easy for operation and safety.It can significantly improve patients’ life quality.

Stress urinary incontinence; Single incision; Curative effect; Life quality

2014-04-28］

473000 南陽市中心醫(yī)院(朱清), 婦產科(葉永生)