趙海金

股神經(jīng)阻滯用于脛骨骨折內(nèi)固定的麻醉體會

趙海金

目的 探討股神經(jīng)阻滯麻醉用于脛骨骨折內(nèi)固定的可行性。方法 30例ASA I～III級的脛骨骨折患者隨機分為I、II兩組, 各15例。I組采用股神經(jīng)阻滯麻醉, II組采用連續(xù)硬膜外硬外麻醉。觀察兩組患者麻醉操作時的疼痛程度、平均動脈壓(MAP)、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛時間及術后并發(fā)癥。結果 I組麻醉操作引起的肢體疼痛、MAP的變化程度、鎮(zhèn)痛時間、術后并發(fā)癥均明顯優(yōu)于II組；兩組鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 股神經(jīng)阻滯麻醉可用于脛骨骨折內(nèi)固定手術, 并可減輕麻醉操作給患者帶來的痛苦, 且術中生命體征穩(wěn)定。

股神經(jīng)阻滯麻醉；脛骨骨折；連續(xù)硬膜外麻醉

脛骨骨折是骨外科常見急癥, 股神經(jīng)阻滯麻醉用于脛骨骨折內(nèi)固定手術, 安全性高, 患者痛苦小, 幾乎無禁忌證, 并發(fā)癥少, 操作簡便, 費用低［1］。較椎管內(nèi)麻醉, 具有術中生命體征平穩(wěn), 無麻醉后頭痛、惡心嘔吐, 尿潴留, 術前術后無需禁食等優(yōu)點［2］。作者對30例脛骨骨折患者在骨折內(nèi)固定手術時采用股神經(jīng)阻滯麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉, 觀察并比較其效果及并發(fā)癥, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者ASAⅠ～III級, 男21例, 女9例,年齡18～79歲, 體重46～90 kg, 手術時間最短40 min, 最長120 min。其中冠心病合并高血壓5例, 腰椎畸形1例, 實施過2次以上腰部硬膜外麻醉的2例, 還有1例特殊病例, 因腦干占位引起顱內(nèi)壓升高而暈倒致脛骨骨折, 所有患者均無外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。隨機分為Ⅰ、Ⅱ兩組, 每組15例, Ⅰ組采用股神經(jīng)阻滯麻醉；Ⅱ組采用連續(xù)硬膜外麻醉, 腦干占位患者因病情特殊采用股神經(jīng)阻滯麻醉。術前若有失血性休克,則先行抗休克治療。兩組患者性別、年齡、體重及手術時間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術前肌內(nèi)注射咪唑安定0.08 mg/kg。患者進入手術室后, 開放靜脈通道。Ⅰ組：患者兩腿稍分開,以左手食指于患者腹股溝韌帶中點下方1～1.5 cm處, 觸到股動脈搏動并推向內(nèi)側(cè)少許, 在股動脈外約0.5～1 cm, 相當于恥骨聯(lián)合頂點水平處為穿刺點, 用5號針頭垂直刺入, 緩慢前行, 針尖越過深筋膜可有穿透感, 出現(xiàn)異感后, 回抽無血, 即注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液10～15 ml, 然后在此點用5～10 ml混合液作扇形阻滯。手術中必要時可加用鹽酸哌替啶或枸櫞酸芬太尼。本組病例均在一次阻滯麻醉下完成手術。Ⅱ組：選擇L3～4間隙行連續(xù)硬膜外麻醉, 先注入試驗量2%利多卡因3～5 ml, 然后注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液10～15 ml。整個麻醉與手術過程中常規(guī)持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)及脈搏氧飽和度、心電圖。

1.3 療效評定標準［3］感覺阻滯鎮(zhèn)痛效果, 采用視覺模擬評分法(VAS)評估手術期間疼痛程度：0～2分為優(yōu)、3～4分為良、5～10分為差。

1.4 監(jiān)測指標 分別記錄患者入室時、術中、術畢收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR), 觀察其變化；記錄麻醉起效時間。評定麻醉操作時患者因體位改變而造成患肢疼痛評級, 術后隨訪了解其感覺恢復情況以及有無神經(jīng)損傷、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉均成功, 術中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.2 麻醉操作造成患肢疼痛 Ⅰ組均未訴疼痛, 分級為優(yōu)；Ⅱ組均訴疼痛難忍, 分級為差。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 兩組患者手術前后平均動脈壓(MAP)的變化 術前兩組的MAP的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。Ⅰ組MAP在圍術期無明顯變化, Ⅱ組 MAP在麻醉后15、30、45、60、75 min明顯低于Ⅰ組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.4 感覺阻滯鎮(zhèn)痛效果 Ⅰ組：優(yōu)14例, 良1例；Ⅱ組：優(yōu)15例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) 。

2.5 感覺阻滯維持時間 Ⅰ組(502.48±118.32)min；Ⅱ組(357.32±91.57)min。Ⅰ組維持時間明顯長于Ⅱ組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術前后MAP指標比較( x-±s)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

骨科脛骨骨折手術一般采用硬膜外阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉, 此類麻醉方法對老年心血管系統(tǒng)及低血容量等患者有不同程度血流動力學改變及并發(fā)癥, 如年老體弱心功能差、腰椎畸形、強直性脊柱炎、凝血機制障礙、長期口服抗凝藥物及多次行過腰部硬膜外麻醉等患者其應用受到限制,一般需改全身麻醉或靜脈復合麻醉, 給麻醉醫(yī)生帶來較大的風險, 且術后并發(fā)癥多, 護理麻煩［4-8］。特別是顱腦尤其是腦干有占位性病變的患者無論行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉, 風險都極高。而股神經(jīng)阻滯麻醉是一種操作簡單, 對患者生命體征影響較小的麻醉方法, 與椎管內(nèi)麻醉相比, 操作簡單,患者痛苦小, 麻醉管理簡單化, 適應證廣, 幾乎沒有禁忌證。股神經(jīng)為腰叢發(fā)出的最大分支, 經(jīng)腹股溝韌帶深面, 于股動脈外側(cè)進入股三角, 分為肌支和皮支, 其中最長的皮支為隱神經(jīng), 分布于小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。所以進行股神經(jīng)阻滯可麻醉小腿內(nèi)側(cè)面的皮膚, 就可以進行脛骨骨折手術。脛骨骨折手術通常選擇椎管內(nèi)麻醉, 如有禁忌證, 只能選擇全身麻醉, 這不僅增加了患者的費用, 也存在全身麻醉的風險［9-12］。而有的患者椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉均不適合, 如I組的腦干腫瘤患者(患者曾去北京天壇醫(yī)院就診, 腦干腫瘤無法切除), 因顱內(nèi)壓升高頭暈摔倒造成脛骨骨折, 椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉風險均極高, 成功地實施了股神經(jīng)阻滯, 順利完成了手術。通過對這兩組患者比較發(fā)現(xiàn), 兩組在感覺阻滯鎮(zhèn)痛方面, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而在血流動力學方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), Ⅰ組MAP無明顯波動, Ⅱ組MAP則波動較大, 術中MAP保持穩(wěn)定大大降低了發(fā)生心腦血管意外等并發(fā)癥的風險, 且Ⅰ組患者術后并發(fā)癥明顯較少。另外Ⅰ組感覺阻滯維持時間長, 減輕了患者的痛苦, 減少了鎮(zhèn)痛藥的用量, 利于恢復。

綜上所述, 股神經(jīng)阻滯麻醉用于脛骨骨折內(nèi)固定手術,患者滿意度高, 它即沒有椎管內(nèi)麻醉時擺體位給患者帶來的疼痛, 也沒有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉時引起的循環(huán)的劇烈變化, 還能取得滿意的效果, 特別適用于年老體弱和高血壓冠心病心功能差的患者以及禁忌椎管內(nèi)麻醉的患者。本法對脛骨骨折內(nèi)固定有一定的適用價值。

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Experience of femoral nerve block applied in anesthesia of tibial fractures internal fixation

ZHAO Haijin.
Henan Huixian People’s Hospital, Huixian 453600, China

Objective To dxplore the feasibility of applying femoral nerve block anesthesia in the anesthesia of tibial fractures internal fixation.Methods A total of 30 cases with ASAⅠ～Ⅲ level of tibial fractures were randomly divided into group I and group II, and each group contained 15 cases.Group I was treated by femoral nerve block anesthesia, and group II was treated by continuous epidural anesthesia.The pain degree, mean arterial pressure (MAP), analgesic effect, analgesia time and postoperative complications were all observed.Results The physical pain, change of the MAP, analgesia time and postoperative complications of group I were all better than those of group II.There was no significant difference of analgesic effects between the two groups (P>0.05).Conclusion Femoral nerve block anesthesia can be applied in tibial fractures internal fixation surgery, and it can relieve the pain of anesthesia while patients having stable vital signs.

Femoral nerve block anesthesia; Tibial fractures; Continuous epidural anesthesia

2014-05-30］

453600 河南省輝縣市人民醫(yī)院