程春花 李根霞

50例雙胎輸血綜合征妊娠結(jié)局分析

程春花 李根霞

目的 探討雙胎輸血綜合征(TTTS)的妊娠結(jié)局。方法 將雙胎輸血綜合征組(50例)作為研究組, 將非雙胎輸血綜合征組作為對照組(共104例)。比較兩組間的年齡、孕次、受孕方式、早產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率、新生兒體重及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率有無顯著性差異。結(jié)果 妊娠期高血壓疾病、膽汁瘀積綜合征、心力衰竭及貧血的發(fā)生例數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胎膜早破的發(fā)生例數(shù)兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。終止妊娠平均孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷發(fā)生率、新生兒體重、胎兒丟失率、圍生期死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 雙胎輸血綜合征有更差的新生兒結(jié)局, 需要進一步關(guān)注研究以改善新生兒預(yù)后。

雙胎輸血綜合征；復(fù)雜性雙胎

近年來, 復(fù)雜性雙胎因其較差的新生兒預(yù)后引起廣泛關(guān)注。復(fù)雜性雙胎的概念為雙胎之一胎死宮內(nèi)、雙胎之一胎兒畸形、選擇性宮內(nèi)生長受限、無心畸形、雙胎輸血綜合征等復(fù)雜性情況。雙胎輸血綜合征為復(fù)雜性雙胎之一。本文旨在研究雙胎輸血綜合征的分娩結(jié)局, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月~2013年9月于本院分娩的雙胎妊娠病例。將雙胎輸血綜合征組作為研究組,共50例, 將非雙胎輸血綜合征組作為對照組, 共104例。研究組一般資料：孕婦年齡16~46歲, 孕次1~4次, 產(chǎn)次0~3次。終止妊娠孕周18+4~40周。得到存活兒共40例。所有患者均未進行有創(chuàng)治療。對照組一般資料：孕婦年齡20~41歲, 孕次1~4次, 產(chǎn)次0~3次。終止妊娠孕周18+6~40+1周。共得到活產(chǎn)兒189例。新生兒窒息20例, 新生兒腦損傷18例。最后得到存活兒共189例。

1.2 研究方法 復(fù)習(xí)患者的年齡、孕產(chǎn)次、終止妊娠孕周、新生兒體重、Apgar評分及分娩并發(fā)癥。復(fù)習(xí)新生兒住院病例, 分析新生兒結(jié)局。新生兒腦損傷以出生后B超提示腦白質(zhì)損傷及腦內(nèi)出血定義。胎兒丟失個數(shù)以流產(chǎn)胎兒個數(shù)+引產(chǎn)胎兒個數(shù)+新生兒死亡個數(shù)計算。比較兩組間的年齡、孕次、受孕方式、分娩孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率、新生兒體重及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率有無顯著性差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics20.0軟件進行統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組平均年齡(27.84±5.57)歲, 對照組平均年齡(28.92±4.59)歲, 兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。孕次、 產(chǎn)次兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 研究組妊娠期高血壓疾病、膽汁瘀積綜合征, 心力衰竭及貧血的發(fā)生例數(shù)與對照組相比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 研究組胎膜早破的發(fā)生例數(shù)與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 研究組引產(chǎn)16例, 一胎胎死宮內(nèi)3例, 胎兒丟失個數(shù)共60例。共得到活產(chǎn)兒65例, 其中, 新生兒窒息共43例,新生兒腦損傷18例, 生后4周內(nèi)死亡共25例。發(fā)現(xiàn)新生兒畸形7例, 其中尿道下裂2例, 房間隔缺損2例, 臍疝1例,腦積水1例, 先天性喉軟骨發(fā)育不良1例, 均于產(chǎn)后發(fā)現(xiàn),畸形率為7%。極低體重兒(<1500 g)35例。隨訪成功17例,腦癱1例, 腦癱發(fā)生率約6%。對照組：流產(chǎn)9例, 胎死宮內(nèi)1例, 新生兒出生4周內(nèi)死亡6例, 胎兒丟失個數(shù)共25例。共得到活產(chǎn)兒189例, 其中, 新生兒窒息20例, 新生兒腦損傷18例, 極低體重兒13例。研究組分娩孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷發(fā)生率、新生兒體重、胎兒丟失率、新生兒死亡率、極低體重兒(<1500 g)出生率和對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3, 表4。

表1 兩組孕婦一般資料比較( x-±s)

表2 兩組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、肝內(nèi)膽汁瘀積綜合征、貧血發(fā)病例數(shù)比較(n)

表3 兩組新生兒結(jié)局比較［% (n)］

表4 兩組孕周及新生兒體重比較( x-±s, %)

3 討論

3.1 發(fā)生率 雙胎輸血綜合征的發(fā)生率約占總雙胎妊娠的3.84%, 和國內(nèi)報道相一致［1］。

3.2 雙胎輸血綜合征胎膜早破的發(fā)生率明顯低于非復(fù)雜性雙胎組。胎膜早破的發(fā)生和孕周有關(guān), 較低的發(fā)生率和終止妊娠孕周較低有關(guān)。本研究提示雙胎輸血綜合征終止孕周平均為30周左右, 而非復(fù)雜性雙胎組平均終止妊娠孕周34.36周。隨著孕周的增加, 宮內(nèi)容積的增加, 胎膜早破的幾率也會增加。 胎膜早破增加新生兒的早產(chǎn)率和窒息率。由此可見,胎膜早破不是雙胎輸血綜合征不良新生兒結(jié)局的危險因素。

3.3 本研究提示未經(jīng)有效干預(yù)的雙胎輸血綜合征的分娩孕周約30周左右, 新生兒的出生體重為1.6 kg左右。低出生體重兒有著極高的窒息率, 為64.62%。低出生體重及新生兒窒息增加了新生兒不良預(yù)后［2］。

3.4 雙胎輸血綜合征屬于單絨毛膜雙胎妊娠, 是復(fù)雜性雙胎其中的一種, 圍生期死亡率極高。據(jù)報道, 未經(jīng)干預(yù)的雙胎輸血綜合征, 圍生期死亡率為80%~100%。 存活兒出現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)系統(tǒng)異常的幾率達到25%［3］。如果經(jīng)過有效的治療,如胎兒鏡下選擇性的雙胎間胎盤血管吻合支射頻消融術(shù), 神經(jīng)系統(tǒng)異常的幾率可以降低［4］。目前認為雙胎輸血綜合征發(fā)生的機制為單絨毛膜胎盤存在動脈-靜脈(A-V)吻合而沒有足夠的動脈-動脈(A-A)吻合。A-V吻合引起雙胎間輸血,而A-A吻合起到代償保護作用。由于輸血作用, 供血兒出現(xiàn)低血容量, 臍動脈舒張末期血流速度減慢、消失, 使得供血兒缺血、缺氧, 重要器官受損。受血兒血容量增多、過多的羊水導(dǎo)致子宮張力過大, 子宮胎盤血供受阻［5］。而B超下腦白質(zhì)回聲增強和顱內(nèi)出血通常是腦損傷腦缺氧的表現(xiàn)。 目前,雙胎輸血綜合征的治療仍沒有大的進展。胎兒鏡下選擇性雙胎胎盤血管吻合支射頻消融術(shù)或凝固術(shù)可以提高存活率和降低遲發(fā)型神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率, 但目前只有國內(nèi)幾個大的治療中心可以開展。適用于大多數(shù)醫(yī)院的仍然只有羊水減量術(shù)。羊水減量可以緩解癥狀延長孕周, 但不能針對病因治療,不能從根本上降低胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率。還有選擇性減胎術(shù)及羊膜腔內(nèi)隔膜造口術(shù), 均不能得到廣泛應(yīng)用。亟需研究更為有效的治療方法。故發(fā)現(xiàn)并追蹤雙胎輸血綜合征非常重要。孕早期根據(jù)羊膜囊個數(shù)和胎盤形態(tài), 孕中期根據(jù)胎兒性別、胎盤個數(shù)及有無羊膜間隔來判定絨毛膜性質(zhì)。確定單絨毛膜雙胎妊娠者需警惕雙胎輸血綜合征的出現(xiàn)并給予及時的治療。據(jù)報道, 增厚的頸背透明帶、胎兒間隔膜皺褶、動脈-動脈吻合的缺乏對預(yù)測TTTS的發(fā)生有一定的價值［6］。孕16~26周是胎兒鏡下選擇性胎盤血管吻合支射頻消融術(shù)的治療時機。孕晚期嚴密監(jiān)測, 在一胎胎兒即將出現(xiàn)胎死宮內(nèi)之前終止妊娠可能預(yù)防存活胎兒的腦損傷［7］。

總之, 雙胎輸血綜合征有極差的妊娠結(jié)局, 孕16~26周可以進行胎兒鏡下選擇性胎盤血管吻合支射頻消融術(shù), 孕期進行嚴密的監(jiān)測并得到及時的治療是改善新生兒預(yù)后的關(guān)鍵。 目前, 仍有需要大量研究以改善新生兒的預(yù)后。

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［2］ 王衛(wèi)平.兒科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:90.

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Analysis of the pregnancy outcome of 50 cases with twin to twin transfusion syndrome

CHENG Chunhua, LI Gen-xia.Sixth Department of Obstetrics, Henan Maternal and Child Health Hospital, Zhengzhou 450052, China

Objective To study the pregnancy outcome of the twin to twin transfusion syndrome (TTTS).Methods TTTS twins (n=50) were taken as the research group, and the non-TTTS twins ( n=104) as the control group.The comparison between the two groups was made to detect significant differences on ages, gravidity, conceiving methods, preterm birth rates, asphyxia neonatorum rates, neonatal brain injury rates, fetal loss rates, neonatal weight, and pregnancy complications rates.Results There was no statistical significance in the differences between the incidence of gestational hypertension, intrahepatic cholestasis syndrome, heart failure, and anemia in the two groups(P>0.05).There was statistical significance in the differences of between the two groups in the occurred cases of premature rupture of membranes (P<0.05).The differences had statistical significance in the average gestational age of pregnancy termination, asphyxia neonatorum rates, incidence of neonatal brain injury, neonatal weight, incidence of fetal loss and perinatal mortality (P<0.05).Conclusion The newborn outcome of TTTS is worse than non-TTTS, and it requires further attention and research to improve the neonatal prognosis.

Twin to twin transfusion syndrome; Complexity twins

2014-02-27］

450052 河南省婦幼保健院產(chǎn)六科