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湯麗萍??周錦揚
[摘要] 目的 探討結構脂肪乳及中/長鏈脂肪乳對危重癥患者肝功能和血脂的影響。 方法 采用隨機法將98例患者分為兩組,即MCT/LCT組與STG組,兩組均為49例,兩組所患疾病、APACHE II評分、年齡及性別等均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性?;颊哌M入ICU后,立即對身體狀況及病情進行評估,確定不存在腸外營養(yǎng)支持方面的禁忌證后采用MCT/LCT及STG進行治療。在第1~2天靜脈輸注葡萄糖,第3天后開始實施腸外營養(yǎng)支持治療,兩組均連續(xù)治療15d。 結果 采用兩種不同的脂肪乳進行治療后,兩組的AST、TG及TCH、LDL-C差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),MCT/LCT組的AST、TG、TCH及LDL-C值大于STG組。在HDL-C、DBIL、TBIL、ALP、及ALT方面,治療前后兩組的差異均不明顯(P>0.05)。 結論 在為危重癥患者提供營養(yǎng)支持時,STG對血脂及肝功能各項指標的影響較小,應推廣使用STG。
[關鍵詞] 中/長鏈脂肪乳;結構脂肪乳;危重癥;血脂;肝功能
[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616(2014)15-198-04
營養(yǎng)支持是治療患者的重要手段,尤其是對于危重癥患者而言,進行有效的腸外營養(yǎng)支持不但能夠為臨床搶救提供有利條件,同時還可以促進疾病康復及改善患者的預后[1]。在為危重癥患者提供腸外營養(yǎng)時通常將脂肪乳劑作為能量物質,以便能夠使患者體內的蛋白水平及機體免疫功能得以提高[2]。本文對比分析了結構脂肪乳(structured triglyceride,STG)與中/長鏈脂肪乳(medium/long chain triglyceride,MCT/LCT)對危重癥患者肝功能和血脂的影響,報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院在2013年7月~2014年4年收治的98例患者作為分析對象,男56例,女42例,年齡32~84歲,平均(57.1±4.6)歲。所有病例均為接受ICU治療的危重癥患者,慢性健康與急性生理評分(APACHE II)在11~14.5分之間,平均(12.7±0.2)分。所患疾病如下:結腸癌12例,胃癌8例,乳腺癌11例,晚期肺癌7例,顱腦損傷15例,車禍所致多發(fā)傷10例,重癥肺炎18例,急性胰腺炎17例。所有患者均無PN禁忌證,包括:(1)無明確治療目的,或已確定為不可治愈、無復活我、希望而繼續(xù)盲目延長治療者。(2)心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。(3)患者的胃腸道功能正?;蚩蛇m應腸內營養(yǎng)者。(4)患者一般情況好、只需要短期腸外營養(yǎng)、預計需要的時間少于5d者。
采用隨機法將98例患者分為兩組,即MCT/LCT組與STG組,兩組均為49例,兩組所患疾病、APACHEⅡ評分、年齡及性別等均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
兩組患者進入ICU后,立即對身體狀況及病情進行評估,排除PN禁忌證后給予PN。STG組患者治療方法:在第1~2天靜脈輸注葡萄糖,劑量為150g/d;第3天后開始實施腸外營養(yǎng)支持治療,配制營養(yǎng)液時將熱氮比控制為133:1、糖脂比控制為1∶1、非蛋白總熱量控制在1200kcal左右。營養(yǎng)液的具體成分如下:350mL濃度為40%的葡萄糖注射液、450mL濃度為20%的氨基酸注射液,其他的營養(yǎng)液包括電解質、維生素、胰島素及微量元素等;此外,還在營養(yǎng)液中加入了300mL濃度為20%的STG注射液。MCT/LCT組患者治療方法:葡萄糖輸注、營養(yǎng)液配制、及腸外營養(yǎng)支持方法與STG組相同,此外,還在營養(yǎng)液中加入300mL濃度為20%的MCT/LCT注射液。經深靜脈置管輸入配置好的營養(yǎng)液,每天滴注的時間為15~20h,兩組均連續(xù)治療15d。
1.3 觀察指標
進行營養(yǎng)支持治療前后對兩組患者的肝功能及血脂變化情況進行觀察記錄,具體觀察指標如下:(1)血脂指標包括LDL-C、HDL-C、TG、TCH,即低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇[3];(2)肝功能的觀察指標包括DBIL、TBIL、ALP、AST及ALT,即直接膽紅素、堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶。肝功能與血脂指標的血清標本均來源于清晨6時所抽取的靜脈血[4]。此外,在治療過程中對兩組患者出現(xiàn)的不良反應進行觀察記錄。
1.4 統(tǒng)計學分析
收集好兩組患者的各項觀察指標后,利用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行分析,如為計量資料,則組間差異檢驗法為t檢驗;計數(shù)資料組間差異檢驗法為x2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
在治療前,兩組患者的血脂及肝功能各項指標均無顯著性差異,采用兩種不同的脂肪乳進行治療后,兩組的AST、TG、TCH及LDL-C差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),MCT/LCT組的AST、TG、TCH及LDL-C值升高值大于TG組。在HDL-C、DBIL、TBIL、ALP及ALT方面,治療前后兩組無顯著性差異(P>0.05)。在不良反應方面,MCT/LCT組與STG組患者均出現(xiàn)了不良反應,在MCT/LCT組中有4例出現(xiàn)不良反應,占比8.16%,其中1例頭痛、1例惡心,2例發(fā)熱;在STG組中有5例出現(xiàn)不良反應,占比10.20%,其中2例頭痛、2例惡心、1例發(fā)熱,兩組發(fā)生的不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MCT/LCT組與STG組的血脂指標與肝功能各項指標值分別見表1~2。
3 討論
中毒、感染及創(chuàng)傷等是導致患者出現(xiàn)危重癥的常見原因,在為危重癥患者提供營養(yǎng)支持時通常會采用長鏈脂肪乳(long chain triglyceride,LCT)。LCT為大豆油制品,相關研究指出,LCT中含有過多的亞油酸,而能夠起到抗氧化作用的物質相對較少[5]。因此,在為高代謝患者提供營養(yǎng)支持的過程中,LCT可對機體粒細胞的正?;钚栽斐捎绊?,同時也可能降低機體的免疫能力及增加過氧化脂質物質。此外,進入到人體血液當中的LCT需要結合白蛋白后,才能營養(yǎng)支持作用;同時在LCT通過血液不斷擴散時需要參與線粒體的循環(huán)過程,因此藥物在血清當中的水解速度與自由基清除速度均會被減慢。如此一來,患者的血清中就會積聚大量脂肪酸,能量也無法及時供應給機體,在部分情況下可能會增加蛋白質的消耗量[6]。通過上述分析可知,直接采用LCT為危重癥患者提供營養(yǎng)支持,則無法獲得理想的臨床療效。另一方面,采用MCT提供營養(yǎng)治療時,雖然能夠減少藥物對機體免疫系統(tǒng)及肺功能所產生的不良影響,但可能會產生較為嚴重的毒副作用,如酮體酸或神經性中毒等[7]。為了彌補LCT及MCT存在的缺陷及有效救治危重癥患者,尤其是低蛋白血癥患者、黃疸患者及其他應激疾病或肝臟疾病患者,在臨床上通常采用結構型或物理混合型MCT/LCT進行營養(yǎng)支持治療。除了應用MCT/LCT給予營養(yǎng)支持之外,STG也是臨床上常用的一種脂肪乳。在充分混合及加熱長鏈及中鏈脂肪酸后,利用相同的甘油骨架及催化酶重構混合物的結構便可以獲得STG,在制備STG時脂肪酸實現(xiàn)了再脂肪化[8]。
本研究采用了MCT/LCT及STG對98例進行營養(yǎng)支持治療,經過治療后發(fā)現(xiàn)兩組的肝功能指標AST,血脂指標TG、TCH、LDL-C均存在顯著性差異(P<0.05),MCT/LCT組的AST、TG、TCH及LDL-C值均大于STG組。因此可以認為MCT/LCT對危重癥患者肝功能AST指標及血脂TG、TCH及LDL-C水平的影響較大。相關研究指出,在MCT/LCT發(fā)生水解作用時,LCT的代謝過程會與MCT酮體及水解過程產生相互干擾作用,當MCT水解反應完成后就會搶占水解酶,并使LCT的水解過程變慢,同時也造成血清中的TG、TCH及LDL-C水平始終處于較高的狀態(tài)[9]。在本研究中,STG組的TG、TCH及LDL-C水平低于MCT/LCT組,再次證實了以上觀點。相對于MCT/LCT而言,STG在發(fā)生水解作用時不存在兩種物質的干擾作用,水解過程與供能過程較為平穩(wěn)、均勻,同時也可以避免血清中的TG水平上升過快,使TG水平處于相對平穩(wěn)的狀態(tài)。此外,也有研究發(fā)現(xiàn),應用MCT/LCT后患者TG水平較高的原因可能為MCT/LCT發(fā)生水解反應時,首先被釋放出來的物質無法與血液中的白蛋白實現(xiàn)有效結合,因此血漿中就會不斷蓄積脂肪酸物質,從而導致血清中的TG水平較高;而另一方面STG在水解過程中可勻速釋放脂肪酸,因此脂肪酸可以得到及時地分解,避免了血漿不斷蓄積脂肪酸及TG水平出現(xiàn)上升過快的情況[10]。
本研究還發(fā)現(xiàn)在兩組患者肝功能的各項指標中,除了AST存在顯著性差異之外,其他指標均不存在明顯差異(P>0.05),包括DBIL、TBIL、ALP及ALT。與治療前相比,MCT/LCT組及STG組的AST、DBIL、TBIL、ALP及ALT均出現(xiàn)了上升趨勢,但STG組各項指標值均處于正常范圍,而MCT/LCT組的AST過高,因此可以認為STG對肝功能產生的影響相對較小,臨床使用的安全性較高。相關研究指出,MCT/LCT水解速度比STG快,因此MCT/LCT可能會對患者肝功能產生較大的影響,與本研究得出的結論相符[11]。但目前也有研究指出,采用MCT/LCT及STG治療后肝功能的各項指標變化均無顯著性差異(P>0.05),兩種藥物對肝功能的影響相似[12]。此外。本研究證實MCT/LCT組與STG組患者均出現(xiàn)了不良反應,兩組發(fā)生的不良反應無顯著性差異(P>0.05),因此在臨床應用中應考慮預防出現(xiàn)不良反應。綜上所述,在為重癥患者提供營養(yǎng)支持治療時,MCT/LCT對于肝功能與血脂水平所產生的影響較大,STG的影響相對較小,為了提高營養(yǎng)支持的安全性與有效性,并由此改善危重癥患者的臨床治療效果與預后情況,在臨床上應優(yōu)先考慮采用STG。
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(收稿日期:2014-05-11)