關(guān)錦圖??陳云卿

[摘要] 目的 探討腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點、治療方法和預(yù)防。 方法 從本院婦科手術(shù)病例中選取2012年1月～2013年12月內(nèi)診斷為腹壁子宮內(nèi)膜瘤的患者。對年齡、胎次、癥狀、手術(shù)史、初步診斷、診斷方法、實施手術(shù)及復(fù)發(fā)做了調(diào)查及分析。 結(jié)果 40例平均年齡在（32.3±5.2）歲的患者均在下腹部手術(shù)瘢痕處或其附近有包塊。其主要癥狀是周期性（40%，n=16）或非周期性（45%，n=18）疼痛，平均持續(xù)18.2±23.4個月。術(shù)前診斷準確率為（47.5%，n=19）。3例手術(shù)治療失?。?/33，9.1%）并實施二次手術(shù)。 結(jié)論 手術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與手術(shù)引起的醫(yī)源性內(nèi)膜種植有關(guān)，首選手術(shù)治療，重在預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜瘤；切口內(nèi)異癥；診斷

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-132-03

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是在位子宮內(nèi)膜在宮腔以外生長，盆腔或者盆腔以外均有可能，對卵巢激素刺激有反應(yīng)。常見于盆腔，如卵巢、后穹窿、子宮韌帶、盆腔腹膜及直腸陰道隔膜，8%～15%女性于月經(jīng)來潮時發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜瘤是內(nèi)異癥發(fā)生在盆腔以外而形成的一個非腫瘤的界清的包塊。盆腔外內(nèi)異癥是子宮外內(nèi)異癥的一種類型，包括幾乎所有器官和體腔的內(nèi)異癥，但常位于下腹部[1]。腹壁子宮內(nèi)膜瘤常發(fā)生于既往內(nèi)異癥手術(shù)的瘢痕或瘢痕附近，但是也有自發(fā)的報道。報道的大多數(shù)瘢痕內(nèi)異癥在婦科或產(chǎn)科手術(shù)如剖腹產(chǎn)手術(shù)，子宮切開術(shù)，子宮切除術(shù)，外陰切開術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)之后。本研究結(jié)合我院在腹壁子宮內(nèi)膜瘤病例，分析確定其不同的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防。

1 臨床資料

選取自2012年1月～2013年12月的所有經(jīng)病理學證實患有內(nèi)異癥，在我院實施手術(shù)的的病案。對40例診斷為腹壁子宮內(nèi)膜瘤的病例進行回顧分析。主要采集的信息為年齡，生育史，癥狀與無癥狀的時間間隔，主訴持續(xù)時間，包塊位置，大小，診斷，治療及復(fù)發(fā)。患者基本資料和臨床數(shù)據(jù)歸納于表1。

2 結(jié)果

研究組由年齡在21～46歲，平均（32.3±5.2）歲，生育胎次在1～2胎的患者組成，所有患者均有手術(shù)經(jīng)歷。剖腹產(chǎn)和子宮切開術(shù)率較高占所有病例的90%（n=36）。其余（n=4）的為正常分娩史。

大多數(shù)患者（92.5%，n=37）為Pfannenstiel切口，2例垂直正中切口，1例麥氏切口。3例子宮肌瘤切除術(shù)及囊腫去除術(shù)后。2例子宮切除術(shù)后，其中一例11個月正常分娩史及麥氏切口宮外孕治療史。

40例中僅5例有多發(fā)性子宮內(nèi)膜瘤，即，有3處病灶的1例、其余有2處病灶各4例。病灶所處部位如下：39（84.7%）例位于瘢痕下，3例腹股溝，其他3例位于遠離瘢痕的季肋處，1例在臍近垂直切口處。包塊直徑3～6cm，平均（4.6±1.9）cm。主要癥狀為腹壁包塊（100%，n=40），周期性（40%，n=16）或非周期性疼痛（40%，n=18），性交痛（2.5%，n=1），痛經(jīng)（2.5%，n=1）。僅1例有臍部瘢痕出血，且包塊恰位于此處。既往手術(shù)與癥狀出現(xiàn)之間的平均間隔時間為29.6±27.5個月。癥狀持續(xù)時間4～6個月，平均為18.2±23.4個月。術(shù)前初步診斷正確率為47.5%（n=19），其余診斷為腹壁腫瘤（n=8），切口疝（n=6），腹股溝疝（n=4），纖維瘤（n=2），縫線肉芽腫（n=1）。主要的輔助診斷為超聲（87.5%，n=35），使用CT進一步評估（40%，n=16）和（或）MRI（25%，n=10）。其中的20%（n=8）還實施了細針細胞穿刺活檢，但僅半數(shù)（n=4）提示內(nèi)異癥診斷，1例與盆腔內(nèi)異癥有關(guān)。

所有患者均由病理學檢查證實，并實施子宮內(nèi)膜瘤切除手術(shù)治療；絕大多數(shù)患者在婦科實施手術(shù)（92.5%，n=37）。7例失訪。剩余的33例患者中3例（9.1%）術(shù)后復(fù)發(fā)且在安全范圍內(nèi)實施二次手術(shù)。

3 討論

3.1 腹壁內(nèi)異癥的發(fā)生

內(nèi)異癥發(fā)生在盆腔較盆腔外常見，而腹壁內(nèi)異癥最為罕見。文獻報道的盆腔外內(nèi)異癥為9%～15%[2]。沿切口的內(nèi)異癥可能在腹壁或外陰陰道區(qū)域。剖腹產(chǎn)手術(shù)和子宮切開術(shù)是與腹壁內(nèi)異癥有關(guān)的最常見的手術(shù)。因此，盆腔外內(nèi)異癥最常見的是剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕內(nèi)異癥，即發(fā)生率為0.07%～0.47%的Pfannenstiel切口瘢痕內(nèi)異癥[3]。孕早期子宮切開術(shù)是腹壁內(nèi)異癥主要的危險因素。月經(jīng)增多和飲酒也是危險因素[4]，多產(chǎn)可能是一個保護因素。瘢痕處子宮內(nèi)膜瘤和盆腔內(nèi)異癥均影響育齡期女性，且最常見于25～35歲之間的經(jīng)產(chǎn)婦[5]。本研究中患者平均年齡為32歲，與其他大多數(shù)研究所描述的年齡相符。

3.2 腹壁內(nèi)異癥的發(fā)病機制

腹壁內(nèi)異癥可以用醫(yī)源性直接種植理論來解釋，即，手術(shù)過程中子宮內(nèi)膜組織被播種于切口上。另外，鑒于這種疾病發(fā)病率低而且有無手術(shù)史的瘢痕內(nèi)異癥報道，此理論本身并不足以完全解釋其病理生理。一些文獻報道內(nèi)異癥還與實施普外科手術(shù)有關(guān)，如闌尾切除術(shù)，疝修補術(shù)，或者腹腔鏡手術(shù)。此類事件可能用其他理論來解釋更好，如體腔上皮化生學說，淋巴或血液播散，細胞免疫調(diào)節(jié)學說。本研究所有的患者既往均有婦科或產(chǎn)科的手術(shù)史故得出結(jié)論為醫(yī)源性內(nèi)膜播散。

3.3 腹壁內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)及診斷

一般來說，內(nèi)異癥最明顯的臨床表現(xiàn)是與經(jīng)期有關(guān)的皮下痛性包塊。周期性主訴是提示疾病的一個重要因素，本研究中有40%的患者體現(xiàn)了這一點。（1）當主訴為非周期性時，臨床診斷則受影響。

偶有報道的腹壁內(nèi)異癥非周期性疼痛常被認為是非典型的[6]，這可能解釋臨床常誤診的原因。（2）癥狀和體征可能單獨出現(xiàn)，也影響到其精確診斷。（3）子宮內(nèi)膜瘤非特異性的臨床表現(xiàn)和可能的鑒別診斷，如切口疝，囊腫，膿腫，肉芽腫和神經(jīng)瘤，也可能影響診斷。本項研究中術(shù)前誤診的病例多于半數(shù)。在其他的研究中，術(shù)前正確診斷率介于20%～50%。誤診的原因可能是其診斷常由不熟悉本病的普外科醫(yī)生做出。（4）腹壁子宮內(nèi)膜瘤的惡變是較罕見的并發(fā)癥（1%），但這些病例的存在不容忽視。卵巢外組織轉(zhuǎn)變是子宮內(nèi)膜樣癌的初期表現(xiàn)（69.0%），其次是肉瘤（25.0%），透明細胞癌（4.5%），及其他變異（4.6%）。此外，不推薦用常規(guī)盆腹腔鏡檢查研究。在我們的研究中，2.5%的患者伴隨盆腔內(nèi)異癥，不符合之前的研究。因為多數(shù)患者沒有行盆腔探查，所以實際的并發(fā)率可能更高。

3.4 輔助診斷

輔助檢查可明確診斷并為手術(shù)提供較好的方案。超聲憑借其經(jīng)濟性和實用性對于腹部腫塊來說是最好且最常用的檢查手段。腫塊內(nèi)部可出現(xiàn)散在不均勻低回聲。一些腫塊顯示完全實性偶見囊性變[7]。內(nèi)異癥CT檢查依賴階段性月經(jīng)周期循環(huán)，基質(zhì)與腺體的比例因素，出血量，周圍炎癥程度及纖維化反應(yīng)，故沒有特殊發(fā)現(xiàn)。由于內(nèi)異癥病灶與血管的相關(guān)性，靜脈造影CT掃描信號通常增強。又因其較高的空間分辨率，使得MRI能夠發(fā)現(xiàn)很小的病灶并區(qū)分內(nèi)異癥損害的出血信號[8]。因為通過較好的病史采集和體格檢查即可簡單且正確診斷大多數(shù)病例，所以從實用性來看，影像學檢查常不是必要的。細針穿刺細胞活檢可以確定診斷并且排除惡性可能。這僅用于腫塊較大，診斷不明確以及臨床表現(xiàn)不典型的病例。然而，由于可能在穿刺點引起新的種植灶，其使用仍存在爭議。

3.5 治療及預(yù)防

有研究認為使用激素治療使包塊體積縮小以便手術(shù)，促性腺激素釋放激素，達那唑和孕酮已用于治療盆腔內(nèi)異癥。然而，瘢痕或腹壁內(nèi)異癥對激素治療反應(yīng)差，所報道的藥物治療成功率很低，僅用于暫時緩解癥狀，常常在停藥后復(fù)發(fā)[9]。治療可選擇安全限度內(nèi)的病灶切除術(shù)，完全切除病灶可能需切除部分淺筋膜[10]，使用合成網(wǎng)眼重建腹壁?？色@得成功，本研究中4例患者使用?，F(xiàn)今手術(shù)似乎占據(jù)了95%以上的治療且術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.3%。局部復(fù)發(fā)可能因為手術(shù)切除不足，本研究中復(fù)發(fā)率9.1%。廣泛切除，即至少切除邊緣1cm，即便是復(fù)發(fā)病灶也作為治療的首選。同時也推薦手術(shù)再切除結(jié)合激素的治療。

子宮內(nèi)膜組織可能脫離宮腔種植于腹部傷口。因此，關(guān)閉腹腔時仔細沖洗腹腔和切口避免可能的污染尤為重要。在剖腹產(chǎn)手術(shù)實踐中為避免脫膜細胞種植而提出以下建議：（1）在胎盤娩出后不要徹底沖洗宮腔，或丟棄胎盤免除后用來填塞宮腔的紗布。（2）使用切口邊緣保護物在手術(shù)過程中避免切口與患者腹部內(nèi)容物，器械，手套接觸。（3）常規(guī)在腹腔外修補子宮。（4）在關(guān)閉腹腔和關(guān)閉子宮時不適用同一條縫線。這些保護措施幫助避免子宮內(nèi)膜細胞在切口種植[11-12]。盡管這些方法看起來直觀悅目，但是無一經(jīng)過嚴格測試。

總之，對于女性主訴為剖腹產(chǎn)或子宮切除術(shù)后瘢痕或其附近包塊疼痛者，因考慮腹壁子宮內(nèi)膜瘤。目前它是作為一種罕見的疾病。然而其發(fā)生的機率可能比普遍認為的要多，特別是鑒于剖腹產(chǎn)率的增加。即便是復(fù)發(fā)病灶，廣泛手術(shù)切除術(shù)也是治療的選擇之一。在婦產(chǎn)科以外的領(lǐng)域公布這些信息有助于其他科醫(yī)生，尤其是普外科醫(yī)生采用正確的治療方法，從而避免在處理這種疾病時不適當?shù)氖中g(shù)及不必要的費用。

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（收稿日期：2014-04-10）