王延玲 裴 建

1.上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200031；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科，上海 200032

葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR）是糖尿病前期狀態(tài),是發(fā)展成糖尿病的必經(jīng)階段。現(xiàn)代流行病學(xué)研究顯示：我國(guó)20歲以上人群中糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的患病率已經(jīng)高達(dá)15.5%[1]，估算糖尿病總患病人數(shù)達(dá)9240萬，糖尿病前期人數(shù)達(dá)1.48億以上，我國(guó)可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[2]。如果前期人群不進(jìn)行生活方式或治療干預(yù)，每5～10年約有1/3的人會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∪薣3]。

近年來，中西醫(yī)學(xué)者對(duì)于糖尿病前期和糖尿病從病因病機(jī)、體質(zhì)辨識(shí)、生活方式干預(yù)、中醫(yī)辨證論治、中藥、針法、灸法、拔罐、氣功、穴位注射、穴位敷貼、耳針以及耳穴的基本機(jī)制研究等各方面開展了廣泛的研究。研究顯示在“耳-迷走反射”理論基礎(chǔ)上通過辣根過氧化物酶（HRP）神經(jīng)示蹤法發(fā)現(xiàn)耳甲部迷走神經(jīng)末梢不僅投射在三叉神經(jīng)脊束核，還投射在重要的初級(jí)中樞孤束核、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核及其他多個(gè)核團(tuán)，這很可能是耳針作用機(jī)制的主要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[4-5]，成為耳穴干預(yù)糖尿病前期的理論依據(jù)。國(guó)內(nèi)開展的耳穴貼壓、耳穴電針、耳穴貼壓配合中藥、耳穴電針配合中藥、耳穴貼壓配合生活行為方式干預(yù)等方法均取得了良好療效，它的簡(jiǎn)單、便捷，尤其適宜在社區(qū)推廣?，F(xiàn)就耳穴對(duì)糖尿病前期及2型糖尿病干預(yù)、治療研究進(jìn)展做一綜述。

1 耳穴對(duì)2型糖尿病和糖尿病前期的影響

1.1 耳穴對(duì)2型糖尿病的作用

目前降糖藥物和強(qiáng)化生活方式干預(yù)是治療2型糖尿病主要方法，但是，生活水平的提高，不健康不合理飲食機(jī)會(huì)的增多，加之快節(jié)奏的生活、工作壓力大、運(yùn)動(dòng)減少以及部分人對(duì)藥物副作用的誤解，使得糖尿病管理并不理想，患病比例也逐年升高。如何有效控制糖尿病成為研究的重要方向。潘艷伶等[6]通過耳針治療的方法對(duì)糖尿病脂代謝紊亂大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳針（肝、脾、腎穴）能有效調(diào)節(jié)載脂蛋白和血糖水平，提高胰島素敏感指數(shù)，可在一定程度上改善糖尿病脂代謝紊亂，對(duì)防治糖尿病血管病并發(fā)癥具有重要意義。遲旭[7]采用耳針治療儀刺激耳甲區(qū)，采用自身前后對(duì)照的方法，觀察糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）變化，治療3個(gè)月后無論是未用還是已用降糖藥物患者HbA1c均有明顯下降（P＜0.05），因HbA1c隨著體內(nèi)葡萄糖濃度而變化，與是否使用降糖藥物、應(yīng)激反應(yīng)、抽血時(shí)間、是否空腹和是否運(yùn)動(dòng)等外界因素均無關(guān)系，能夠真實(shí)、客觀地反映患者最近2～3個(gè)月的血糖平均水平，是目前國(guó)際公認(rèn)的衡量糖尿病控制好壞的金標(biāo)準(zhǔn)，說明耳針刺激耳甲區(qū)不僅可以有效預(yù)防、延緩糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生，還可以有效控制和治療糖尿病。徐江紅等[8]采用耳穴（神門、肝、脾、三焦、內(nèi)分泌、交感）與中藥（黃芪 30 g，山藥 30 g，薏苡仁 20 g，雞內(nèi)金 12 g，白術(shù) 15 g，柴胡 l0 g，葛根 18 g，山梔子 6 g，黃芩 6 g，黃連 6 g，生地12 g，佩蘭 30 g，蒼術(shù)18 g，丹參20 g，鬼箭羽20 g）并用治療2型糖尿病具有脾虛濕瘀癥狀者120例，做自身前后比較，觀察主要臨床癥狀及舌象變化、血糖（空腹及100 g饅頭餐后2 h）、HbA1c、體重指數(shù)（BMI）、三酰甘油（TG）。 結(jié)果顯示顯效 23例，有效89例，無效8例，總有效率93.3%。徐江紅等[9]進(jìn)一步將126例新發(fā)糖尿病患者分為飲食運(yùn)動(dòng)組、中藥加減聯(lián)合耳針組、二甲雙胍組，通過3個(gè)月治療，中藥加減聯(lián)合耳針組臨床總有效率和改善胰島素抵抗總有效率均高于飲食運(yùn)動(dòng)組（P ＜ 0.05），并且治療后餐后 2 h 血糖2hPG、BMI、TG均較二甲雙胍組治療后降低（P＜0.05，P＜0.01）。研究結(jié)果表明，中藥加減聯(lián)合耳針治療新發(fā)2型糖尿病胰島素抵抗，具有降血糖及恢復(fù)胰島功能的作用，能有效改善新發(fā)2型糖尿病胰島素抵抗，且無副作用。陳瑞華等[10]通過觀察空腹血糖和尿糖發(fā)現(xiàn)體針加耳穴（肺、脾、胃、腎、胰膽、三焦、內(nèi)分泌）貼壓治療非胰島素依賴型糖尿病療效優(yōu)于口服降糖藥（P ＜ 0.01）。

1.2 耳穴對(duì)糖尿病前期的作用

我國(guó)著名糖尿病專家呂仁和[11]教授在臨床觀察和研究的基礎(chǔ)上，提出“脾癉”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病前期的觀點(diǎn)，認(rèn)為“脾癉”即脾熱，脾熱致使胃熱，胃熱則多食、多飲，肥胖不斷加重，使脾胃內(nèi)熱更甚，因此形成惡性循環(huán)，似高胰島素血癥患者出現(xiàn)肥胖，肥胖又加重高胰島素血癥的惡性循環(huán)狀態(tài)，因此在耳穴治療糖尿病前期過程中，當(dāng)調(diào)理脾胃、三焦。鄭磷挺[12]取左耳胰、腎、肺、脾、腎上腺、三焦；右耳膽、腎、肺、胃、耳尖、內(nèi)分泌。以王不留行籽粘壓，每日三餐前及睡前按壓穴位一遍，每個(gè)穴位按壓10次，左右耳穴每周一輪換，1個(gè)月為1個(gè)療程，經(jīng)1～3個(gè)療程，總有效率達(dá)88.3%。趙臣來等[13]分別采用電針（腎俞、脾俞、肺俞、足三里、三陰交）和耳穴貼壓（內(nèi)分泌、肺、脾、腎、胃）觀察糖耐量受損患者治療前后空腹血糖 （FBG）、2hPG及HbA1c變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組都有降低2hPG的作用，電針組FBG無顯著變化，耳穴貼壓組FBG和HbA1c無顯著變化，兩組總有效率無顯著差異，但耳穴貼壓療法更易被患者接受，并且操作簡(jiǎn)單。李銀娣等[14]采用中醫(yī)辨證論治加耳針（胰、內(nèi)分泌）觀察105例糖調(diào)節(jié)受損患者治療前后FPG、2hPG、FINS、BMI、HbA1c變化，結(jié)果：治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），并且治療組糖尿病發(fā)病率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。謝遠(yuǎn)玲等[15]在對(duì)社區(qū)106例糖調(diào)節(jié)受損人群進(jìn)行為期48周的行為生活方式干預(yù)及耳穴貼壓治療后發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期行為生活方式干預(yù)及耳穴貼壓能有效降低血糖，改善社區(qū)糖調(diào)節(jié)受損人群的糖代謝狀況，并且因其操作方便，無任何不良反應(yīng)，容易被社區(qū)糖調(diào)節(jié)受損患者接受。而呂啟讓等[16]自擬方（荷葉、薏苡仁、丹參各30 g，澤瀉、山楂、絞股藍(lán)茶、白術(shù)、決明子各20 g，麻黃10 g）配合耳穴貼壓（內(nèi)分泌、饑點(diǎn)、腎脾、胃、三焦、大腸）治療空腹血糖受損，經(jīng)過3年的觀察，比較各組血糖、血脂和糖尿病發(fā)病率，結(jié)果顯示治療組血糖、血脂下降率、逆轉(zhuǎn)率及降低糖尿病發(fā)病率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。通過刺激耳部相應(yīng)穴位，配合中藥、電針、生活方式干預(yù)等方法能有效降低糖尿病前期人群的血糖，從而控制糖尿病發(fā)病，它體現(xiàn)了中醫(yī)“既病防變”的二級(jí)預(yù)防觀念。

2 耳穴干預(yù)糖尿病前期的機(jī)制

“耳為宗脈之所聚”，十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其別氣皆通于耳?！缎l(wèi)生寶鑒》謂：“五臟六腑，十二經(jīng)脈皆有絡(luò)于耳者”。當(dāng)人體某一臟腑或組織器官發(fā)生異?；虿∽儠r(shí)，會(huì)通過經(jīng)絡(luò)反應(yīng)到耳廓的相應(yīng)穴位上。耳穴療法是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的一種治療方法，通過在耳穴上施以一定的刺激，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)功能，能夠有效地調(diào)整臟腑功能和人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理臟腑、運(yùn)行氣血的作用，最終達(dá)到平衡陰陽(yáng)、陰平陽(yáng)秘，改善糖代謝。

現(xiàn)代研究顯示迷走神經(jīng)下節(jié)和交感干神經(jīng)節(jié)是內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制內(nèi)臟功能活動(dòng)的主要通道，其中迷走神經(jīng)耳支是軀體感覺纖維和一般內(nèi)臟感覺纖維的混合。解剖發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)耳支在耳甲艇部的分布比例為100%；在耳屏、耳甲腔部的分布為45%；在對(duì)耳輪和對(duì)耳輪腳的分布分別為73%和9%。支配耳甲艇的迷走神經(jīng)耳甲分支在穿過外耳道軟骨后，與迷走神經(jīng)耳支匯合，再穿出鼓乳裂，在頸靜脈孔附近加入迷走神經(jīng)干，在進(jìn)入延髓后止于三叉神經(jīng)脊束核外，并與孤束核存在纖維聯(lián)系，孤束核處有葡萄糖敏感和胰島素敏感神經(jīng)元，通過電針刺激外耳道和耳甲區(qū)的迷走神經(jīng)激活葡萄糖敏感和胰島素敏感神經(jīng)元，促使胰島素升高，從而起到降低血糖的作用。加藤麥等[17]用300 ms、1.5 V、1 Hz電針刺激自發(fā)糖尿病大鼠的耳甲迷走神經(jīng)支配區(qū)域10 min，對(duì)照組為耳廓非迷走神經(jīng)支配區(qū)域，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針刺激能有效改善糖尿病胰島素抵抗，電針耳迷走神經(jīng)支配區(qū)后顯示葡萄糖輸注率顯著減少。梅志剛等[18]在耳針降糖作用的中樞機(jī)制研究中，通過電針大鼠耳甲區(qū)穴位，完整記錄69個(gè)孤束核（NTS）細(xì)胞放電，其中34個(gè)興奮反應(yīng)細(xì)胞中有18個(gè)對(duì)葡萄糖有抑制反應(yīng)，2個(gè)對(duì)葡萄糖有興奮反應(yīng)；同樣這34個(gè)興奮反應(yīng)細(xì)胞中有8個(gè)對(duì)胰島素有興奮反應(yīng)，3個(gè)對(duì)胰島素起抑制反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)顯示耳甲電針能興奮孤束核葡萄糖敏感神經(jīng)元（抑制反應(yīng)型為主）和胰島素敏感神經(jīng)元（激活反應(yīng)型為主），而且這種細(xì)胞反應(yīng)的潛伏期極短，可能是耳針直接刺激了NTS發(fā)出的迷走神經(jīng)耳支，這種耳-迷走反射過程可能是降糖效應(yīng)直接原因。受“血清藥理學(xué)”和“中藥血清學(xué)”啟發(fā)，梅志剛等[19]進(jìn)一步探討耳針穴位刺激2型糖尿病大鼠模型，并提取血清，觀察耳針血清對(duì)大鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞擬糖尿病損傷的保護(hù)作用，結(jié)果顯示耳針血清能明顯增加細(xì)胞活性、顯著降低糖尿病引起的細(xì)胞凋亡（P＜0.01）；改善內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)受損情況，但迷走神經(jīng)阻斷后針刺大鼠，其血清培養(yǎng)的細(xì)胞活性明顯低于針刺組（P＜0.01）；細(xì)胞凋亡率顯著高于針刺組（P＜0.05），從而認(rèn)為耳針血清對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有顯著的形態(tài)學(xué)保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與興奮迷走神經(jīng)有關(guān)。曾永保等[20]采用電針刺激耳甲迷走神經(jīng)分布區(qū)穴位C011，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病大鼠異常升高的促炎因子TNF-α、IL-6、CRP 水平下降，抗炎因子 IL-10 水平升高，因炎癥因子的異常增高而產(chǎn)生的IR狀態(tài)和炎癥損傷得到抑制，起到了保護(hù)微血管的作用；反之若在耳針刺激前離斷大鼠針刺側(cè)頸部迷走神經(jīng)，以上耳針效應(yīng)會(huì)完全消失，說明耳針效應(yīng)的發(fā)揮依賴于完整的迷走神經(jīng)，從而激活膽堿能抗炎通路。陳向華[21]在對(duì)四氧嘧啶致糖尿病家兔實(shí)施耳針后，觀察其胰島組織結(jié)構(gòu)及超微結(jié)構(gòu)、血糖和尿糖變化，發(fā)現(xiàn)耳針可以促胰島分泌胰島素。上述研究證明耳廓的神經(jīng)纖維有副交感纖維，和支配內(nèi)臟的交感干神經(jīng)節(jié)之間存在著神經(jīng)通路。張啟兵等[22]在耳針調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的作用機(jī)制研究中通過在耳廓的耳甲處注射HRP及HRP神經(jīng)追蹤技術(shù)，在交感干神經(jīng)節(jié)處發(fā)現(xiàn)了酶標(biāo)細(xì)胞，從而揭示在耳甲和支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)節(jié)之間存在一條神經(jīng)通路，通過針刺耳廓可以完成調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能活動(dòng)。

從理論上講，空腹血糖受損（IFG）和糖耐量低減（IGT）有不同的病理生理基礎(chǔ)。兩者發(fā)病機(jī)制都與β細(xì)胞功能受損和胰島素抵抗（IR）有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)IFG的發(fā)生與肝臟葡萄糖輸出增加和胰島β細(xì)胞功能受損有關(guān)，β細(xì)胞存在功能缺陷；IGT則與外周胰島素抵抗有關(guān)[23-24]。耳穴療法可能就是通過耳廓豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)全身神經(jīng)系統(tǒng)及臟腑的生理功能，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)胰島素含量，提高組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，改善體內(nèi)血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制[6]。

3 小結(jié)

糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”等范疇[25]，其病機(jī)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病名日脾瘴”?！端貑枴て娌≌摗吩啤按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”?！端貑枴な緩娜荨分幸嘤小八闹鈮?，此脾精之不行也”的描述。

糖代謝異常通常是誘發(fā)心、腦、腎等臟器和血管病變的重要因素。降低FPG、2hPG、HbA1c和阻止2型糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥是當(dāng)前醫(yī)療治療的主要目標(biāo)。隨著社會(huì)和醫(yī)療團(tuán)體對(duì)2型糖尿病知識(shí)的宣傳和普及，民眾對(duì)于2型糖尿病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，在飲食、運(yùn)動(dòng)和治療方面也能夠做到主動(dòng)配合。而研究發(fā)現(xiàn)糖尿病前期的血糖水平及所伴其他代謝異常也已經(jīng)使器官組織發(fā)生損害，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病變，以冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈以及外周動(dòng)脈的粥樣硬化表現(xiàn)最為明顯，從而使心血管事件的發(fā)生率顯著增加。此階段的患者，同樣易出現(xiàn)大血管和微血管病變，如患冠心病、高血壓、腦中風(fēng)、肢體動(dòng)脈硬化、眼底病變、腎病等危害。賈偉平等[26]對(duì)上海華陽(yáng)社區(qū)40歲以上人群隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，IGR人群發(fā)生心腦血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了2～3倍，在各亞組中，單純IGT以及IFG+IGT人群較NGT人群心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（P＜0.01）。

隨著人們生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的變化、環(huán)境的影響，IGR患病率逐年上升。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，至2007年全球約有3.08億人即20～79歲成人中7.5%患有IGT，而80%的IGT患者約2.46億人是發(fā)展中國(guó)家，估計(jì)到2025年會(huì)遞增至4.18億人，即8.1%的成人患有IGT[27]。IGR是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通常合并有大血管病變的危險(xiǎn)因素，但其具有可逆轉(zhuǎn)性，只要及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，還是可能恢復(fù)正常糖耐量的[28]，因此積極干預(yù)治療糖調(diào)節(jié)受損，可明顯降低2型糖尿病的發(fā)生，并能有效防止心、腦、腎等血管損傷和神經(jīng)病變，是2型糖尿病一級(jí)預(yù)防措施。目前生活方式干預(yù)是管理糖代謝受損的主要方式，但是由于糖調(diào)節(jié)受損患者通常缺少癥狀，即使有潛在的并發(fā)癥危險(xiǎn)也容易被患者忽視，因而只是單純生活方式干預(yù)難以做到長(zhǎng)期堅(jiān)持，這就增加了糖尿病發(fā)病的概率，同時(shí)也增加了心腦血管受損的風(fēng)險(xiǎn)。耳穴貼壓作為一種中醫(yī)外治法，簡(jiǎn)單易行，無任何毒副作用，具有良好的發(fā)展前景。然而，就目前的中醫(yī)臨床現(xiàn)狀而言，運(yùn)用中醫(yī)耳穴干預(yù)糖尿病前期的文獻(xiàn)資料并不是很多，而且樣本量也較少，多數(shù)研究還只是停留在臨床觀察總結(jié)階段，這就需要在今后應(yīng)開展多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪、結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和科研實(shí)驗(yàn)手段的研究，進(jìn)一步深入發(fā)現(xiàn)中醫(yī)耳穴的作用機(jī)制，制訂出相對(duì)統(tǒng)一的糖尿病前期中醫(yī)耳穴治療方案，從而在社區(qū)干預(yù)中更好的發(fā)揮中醫(yī)簡(jiǎn)便、有效的“治未病”優(yōu)勢(shì)。

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