華永平++++++余英蓀++++++曾滿生

[摘要] 目的 探討華法林治療非瓣膜性房顫的臨床效果及安全性。 方法 選擇患者80例，分為兩組，每組各40例，觀察組給予華法林口服，對照組則給予阿司匹林，比較兩組患者治療后心臟彩超的檢查結(jié)果，并統(tǒng)計發(fā)生缺血性腦卒中、全身性栓塞、大出血的情況。 結(jié)果 觀察組患者的左室射血分數(shù)顯著高于對照組（P<0.05），發(fā)生缺血性腦卒中、全身性栓塞、大出血的比例顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 華法林抗凝可預防老年非瓣膜性房顫發(fā)生腦卒中、血管栓塞及大出血，提高心臟射血分數(shù)。

[關鍵詞] 華法林；非瓣膜性房顫；安全性

[中圖分類號] R541.7+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（c）-0092-03

心房顫動是一種常見的持續(xù)性心律失常，可導致血栓栓塞和心、腦卒中。20世紀90年代之前，華法林抗凝治療主要用于治療瓣膜病合并有房顫者[1]。非瓣膜病性房顫（NVAF）卒中發(fā)生率是正常竇性心律的5倍以上，可達瓣膜病房顫患者栓塞率的1/3甚至更高，而使用華法林后其可將房顫患者的卒中發(fā)生率降低65%以上[2]。同時，華法林的使用也具有一定的危險性，可有1%的患者出現(xiàn)嚴重出血，所以對于出血高危人群，尤其是老年人應謹慎使用。本研究主要探討華法林治療NVAF的臨床效果，并分析其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2014年1月本院收治的80例NVAF患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各40例，其中觀察組男23例，女17例，年齡60～83歲，平均（69.5±2.3）歲；合并有高血壓23例，冠心病19例，糖尿病17例，高脂血癥16例。對照組男24例，女16例，年齡60～82歲，平均（69.6±2.4）歲；合并有高血壓24例，冠心病18例，糖尿病16例，高脂血癥15例。所有患者入組后均簽署知情同意書，本研究申報醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者的性別、年齡及合并內(nèi)科疾病等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入組標準

所有患者均存在有持續(xù)性/永久性心房顫動，排除使用華法林史者、存在消化性潰瘍史、近1個月內(nèi)急性心肌梗死、近1年內(nèi)冠狀動脈旁路移植術（CABG）、近3個月內(nèi)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（PCI）、嚴重肝/腎功能障礙、顱內(nèi)出血史、妊娠、腫瘤、其他出血傾向或出血性疾病者。

1.3 方法

觀察組給予華法林（湖北華中制藥有限公司，國藥準字：H42020614；批號：HXY130515）口服，10 mg/d，將國際標準化比率（INR）控制在2.0～3.0，并定期進行凝血功能實時監(jiān)測；對照組則給予阿司匹林（地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H51022603；批號：20131028）口服，150 mg/d。所有患者均隨訪3個月，比較兩組患者治療后心臟彩超檢查結(jié)果，并統(tǒng)計發(fā)生缺血性腦卒中、全身性栓塞、大出血的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后心臟彩超檢查結(jié)果的比較

兩組患者治療后左房直徑與右房直徑差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組患者的左室射血分數(shù)顯著高于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組缺血性腦卒中、全身性栓塞、大出血發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生缺血性腦卒中、全身性栓塞、大出血的比例顯著低于對照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，存在高危因素的患者使用抗凝劑預防血栓形成者，與安慰劑相比，華法林能夠?qū)⒛X卒中發(fā)生率降低64%，而阿司匹林僅能降低22%[3]。年齡越大，房顫的發(fā)生率越高，尤其是年齡>75歲患者的發(fā)病率為9%左右，其中男性是女性的2倍。房顫腦卒中的患病率接近25.0%，其中NVAF在20.0%左右[4]。華法林主要應用于房顫合并有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和有其他部位栓塞的患者。高齡NVAF患者的華法林治療主要存在兩個困難：①患者的治療依從性；②醫(yī)生擔憂會出現(xiàn)出血等并發(fā)癥[5]。老年患者在抗凝治療中出血并發(fā)癥主要與以下因素有關：高齡患者的敏感性高，同時存在其他嚴重疾?。欢喾N藥物共用時會相互影響，患者依從性降低；高齡患者常伴有各種外傷。房顫時心房血栓脫落會引發(fā)腦卒中，主動脈、頸動脈和椎動脈粥樣斑塊的脫落和糖尿病末梢血管病變均是影響因素，其均能通過華法林抗凝治療進行對抗，提示有效控制高齡NVAF患者的抗凝強度有積極意義，不但能夠預防血栓性并發(fā)癥，還能降低出血的發(fā)生率。

華法林是一種雙香豆素類抗凝藥物，其主要抗凝機制是抑制維生素K參與的凝血因子的氨基末端谷氨酸殘基的羧基化，引起后者與鈣離子的結(jié)合障礙，從而起到臨床抗凝治療的目的[6]。同時華法林還能降低NVAF患者血漿中D-二聚體的濃度，抑制血栓形成[7]。使用華法林治療的局限性[8]：①治療窗窄，使用劑量過多導致出血危險性越高，使用劑量過少會影響抗凝效果并增加栓塞危險性，尤其應當控制好高齡NVAF患者的使用劑量；②需要以多次血液監(jiān)測為依據(jù)進行劑量調(diào)整，對患者思想和經(jīng)濟上都是一種不小的影響；③容易受到食物或藥物的影響，導致抗凝效果不穩(wěn)定，其中廣譜抗生素、氟康唑、非類固醇抗炎藥等可促進華法林抗凝血作用，而巴比妥類、利福平則會阻滯華法林的抗凝作用；④起效時間長，半衰期長，緊急情況下需要配合其他抗凝藥物一起服用。以上原因限制了華法林的推廣和普及，使>50%的高危NVAF患者無法得到治療?？诜A法林抗凝治療導致的并發(fā)癥以出血為主，包括輕微出血和嚴重出血。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的左室射血分數(shù)顯著高于對照組，同時觀察組發(fā)生缺血性腦卒中、全身性栓塞、大出血的比例顯著低于對照組。使用華法林發(fā)生出血并發(fā)癥主要與抗凝強度和時間有關，抗凝強度越高出血發(fā)生率也越高，病情穩(wěn)定后出血發(fā)生率也隨之穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)，在口服抗凝劑治療NVAF引起嚴重出血發(fā)生患者中，>75歲的患者出血發(fā)生率明顯高于<75歲的患者，而輕微出血與年齡沒有直接關系，有數(shù)據(jù)表明，通過口服抗凝劑療法的心房顫動患者中，由于腦卒中/栓塞等引發(fā)發(fā)生率較高的并發(fā)癥主要出現(xiàn)在較大年齡、糖尿病以及每日服藥>3種的患者[9]。

所以針對老年NVAF患者進行抗凝治療時要注意適應證的選擇。當發(fā)現(xiàn)NVAF患者出現(xiàn)除明顯出血傾向外的其他任何危險因素時，都可使用華法林進行抗凝治療，這些危險因素主要是年齡>75歲、曾經(jīng)發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及充血性心力衰竭[10-11]。對于年齡在65～75歲無危險因素者可應用阿司匹林。華法林抗凝治療以將INR調(diào)節(jié)為2.5為標準?？刂?INR在2.0～3.0，當INR在2.0以內(nèi)時，提示腦卒中危險性顯著提高，而INR>4.0，則說明出血危險性非常高。故臨床使用華法林時應嚴密監(jiān)測INR，了解患者的抗凝強度。華法林抗凝可預防老年NVAF發(fā)生腦卒中、血管栓塞及大出血，提高心臟射血分數(shù)。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-06-06 本文編輯：林利利）

所以針對老年NVAF患者進行抗凝治療時要注意適應證的選擇。當發(fā)現(xiàn)NVAF患者出現(xiàn)除明顯出血傾向外的其他任何危險因素時，都可使用華法林進行抗凝治療，這些危險因素主要是年齡>75歲、曾經(jīng)發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及充血性心力衰竭[10-11]。對于年齡在65～75歲無危險因素者可應用阿司匹林。華法林抗凝治療以將INR調(diào)節(jié)為2.5為標準?？刂?INR在2.0～3.0，當INR在2.0以內(nèi)時，提示腦卒中危險性顯著提高，而INR>4.0，則說明出血危險性非常高。故臨床使用華法林時應嚴密監(jiān)測INR，了解患者的抗凝強度。華法林抗凝可預防老年NVAF發(fā)生腦卒中、血管栓塞及大出血，提高心臟射血分數(shù)。

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（收稿日期：2014-06-06 本文編輯：林利利）

所以針對老年NVAF患者進行抗凝治療時要注意適應證的選擇。當發(fā)現(xiàn)NVAF患者出現(xiàn)除明顯出血傾向外的其他任何危險因素時，都可使用華法林進行抗凝治療，這些危險因素主要是年齡>75歲、曾經(jīng)發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及充血性心力衰竭[10-11]。對于年齡在65～75歲無危險因素者可應用阿司匹林。華法林抗凝治療以將INR調(diào)節(jié)為2.5為標準?？刂?INR在2.0～3.0，當INR在2.0以內(nèi)時，提示腦卒中危險性顯著提高，而INR>4.0，則說明出血危險性非常高。故臨床使用華法林時應嚴密監(jiān)測INR，了解患者的抗凝強度。華法林抗凝可預防老年NVAF發(fā)生腦卒中、血管栓塞及大出血，提高心臟射血分數(shù)。

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[11] 方輝.華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動的安全性及療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（12）：50，52.

（收稿日期：2014-06-06 本文編輯：林利利）