崔　薇　王海波　汪裕聰?shù)?/p>

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）在惡性腦膜瘤診斷中價值。 方法 回顧性分析19例惡性腦膜瘤患者的MRI檢查和其他臨床資料，重點觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、MRI信號特點、瘤周水腫情況及周圍組織浸潤情況。結(jié)果 腫瘤多發(fā)于大腦凸面及矢狀竇旁，直徑為1.6～11.8 cm，腫瘤呈分葉狀7例，不規(guī)則形8例，類圓形4例；6例邊緣清楚，13例邊緣不清楚，對周圍組織不同程度侵犯；15例腫瘤周圍見不同程度水腫；平掃T1WI呈低信號8例，低、等混雜信號10例，高信號1例，T2WI呈低信號2例，等信號4例，高、等信號13例。6例信號均勻，13例信號不均勻，內(nèi)見不規(guī)則壞死或囊變區(qū)；增強掃描4例呈均勻強化， 15例不均勻強化。13例腫瘤周圍見短粗不規(guī)則的“腦膜尾征”。 結(jié)論 惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)具有一定特征性，MRI檢查在惡性腦膜瘤的定性、定位診斷中具有重要價值。

[關鍵詞] 磁共振成像；腦膜瘤；惡性；診斷

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the value of magnetic resonance imaging（MRI） in the diagnosis of malignant meningioma. Methods Analyzed MRI examination and other clinical data of 19 patients with malignant meningioma retrospectively， and the tumor location， size， shape， signal characteristics of MRI， peritumoral edema and the surrounding tissue infiltration were observed. Results Meningiomas were mainly located at the convexity of brain and sagittal sinus， diameters were 1.6～11.8 cm， tumors showed lobulated shape in 7 cases， irregular shape were showed in 8 cases， oval in 4 cases； The boder was clear in 6 cases， ill defined in 13 cases， and invaded the surrounding tissue in varying degrees； Edema in varying degrees were seen in 15 cases； The tumors were low hypointense on T1 weighted（T1WI） images in 8 cases， low， equal mixed signal in10 cases， high signal in 1 case， The tumors were hypointense on T2 weighted（T2WI） images in 2 cases， equisignal in 4 cases， high signal and equisignal in 13 cases， homogeneous signal in 6 cases， inhomogeneous signal in 13 cases， irregular necrosis or cystic areas were seen inside； Homogeneous enhancement were seen in 4 cases， heterogeneous enhanced in 15 cases. Short and thick irregular "dural tail sign" were showed in tumours surrounding in 13 cases. Conclusion Malignant meningioma has characteristics in MRI， MRI examination has important value in the qualitative diagnosis， and localization diagnosis in malignant meningiomas.

[Key words] Magnetic resonance imaging； Meningioma； Malignant； Diagnosis

腦膜瘤為腦膜上皮細胞腫瘤，起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細胞，是顱內(nèi)常見腫瘤之一，發(fā)病率約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13%～26%，其中0.9%～10.6%為惡性[1，2]。惡性腦膜瘤生長速度較快，侵襲性強，手術切除后容易多次復發(fā)，其復發(fā)率和致死率遠遠高于良性腦膜瘤，因此術前明確診斷對于本病的治療和預后具有重要意義。惡性腦膜瘤的影像診斷一直是放射科和神經(jīng)外科研究的熱點和難點，由于本病發(fā)病率低，影像學表現(xiàn)多樣，目前尚缺乏統(tǒng)一的影像診斷標準。本文回顧性分析經(jīng)手術病理證實的19例惡性腦膜瘤患者的MRI檢查和其他臨床資料，以探討MRI對于惡性腦膜瘤的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月～2013年7 月我院神經(jīng)外科手術治療的19例惡性腦膜瘤患者的病歷資料，所有患者術后均病理證實為惡性腦膜瘤。其中，男9例，女10例，年齡28～76歲，平均（55.2±7.8）歲，所有患者均有不同程度頭痛癥狀，其中12例伴有惡心、嘔吐，5例伴有肢體運動障礙，2例伴有癲癇，2例伴有視力下降，1例伴有精神異常。病程1～19個月，平均（6.5±2.1）個月，19例患者均有完整的MRI檢查和其他臨床資料。endprint

1.2儀器與方法

所有患者均行MRI平掃、增強掃描及擴散加權成像（DWI），設備采用1.4Tinter型磁共振成像系統(tǒng)，常規(guī)頭部線圈，T1WI進行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，T2WI行冠狀位掃描，掃描參數(shù)：T1WI，TR500 ms，TE20 ms；T2WI，TR4000 ms，TE17 ms；DWI，TR7000 ms，TE80 ms，b值取0 s/mm和1000 s/mm，層厚10 mm，層距2 mm，重建矩陣512×512，增強掃描采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，北京北陸藥業(yè)公司生產(chǎn)）0.1mmol/kg肘正中靜脈注射。

由兩名放射科副主任醫(yī)師分別單獨分析MRI影像表現(xiàn)，意見有分歧時協(xié)商形成一致意見。

腫瘤信號強度判斷：低于腦灰質(zhì)為低信號，與腦灰質(zhì)相仿為等信號，高于腦灰質(zhì)為高信號。腫瘤直徑：為增強掃描后顯示的瘤體最大徑。水腫程度判斷：輕度，腫瘤邊緣至水腫邊緣最大徑<2 cm；中度，腫瘤邊緣至水腫邊緣最大徑≥2 cm，小于同側(cè)大腦寬度1/2；重度，腫瘤邊緣至水腫邊緣最大徑>同側(cè)大腦寬度1/2。19例患者術后病理采用光學顯微鏡檢查和免疫組織化學檢測。

2結(jié)果

2.1腫瘤的發(fā)病部位和大小

19例患者均為單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑最小1.6 cm，最大11.8 cm，平均4.9 cm，位于大腦凸面7例，矢狀竇旁4例，大腦鐮旁2例，橋小腦角區(qū)1例，蝶骨嵴1例，前、中顱窩底各1例，斜坡1例，鞍結(jié)節(jié)1例，

2.2腫瘤信號特點

平掃腫瘤T1WI呈低信號8例，低、等混雜信號10例（封三圖3），高信號1例，T2WI呈低信號2例，等信號4例，高、等信號13例。6例信號均勻，13例信號不均勻，內(nèi)見不規(guī)則壞死或囊變區(qū)；注射造影劑后，4例呈均勻強化（封三圖4）， 15例不均勻強化（封三圖5），其中3例呈環(huán)形強化。13例腫瘤周圍見短粗不規(guī)則的“腦膜尾征”（封三圖6）。DWI掃描，4例呈明顯低信號，2例呈稍低信號，3例呈等信號，7例呈稍高信號，3例呈明顯高信號。

2.3腫瘤形態(tài)及邊界

腫瘤呈分葉狀7例，不規(guī)則形8例，類圓形4例；邊緣清楚6例，其余13例邊緣不清楚，單純侵犯蛛網(wǎng)膜10例，合并侵犯硬腦膜4例，合并侵犯腦組織3例，合并侵犯顱骨及頭皮軟組織2例（封三圖7）。15例病灶周圍呈現(xiàn)不同程度水腫（封三圖8、9），其中輕度5例，中度6例，重度4例。

2.4病理學表現(xiàn)

腫瘤組織呈灰白或灰褐色，質(zhì)中等或質(zhì)脆，呈魚肉狀，可見局灶性壞死；顯微鏡下觀察腫瘤細胞呈卵圓形或梭形，胞質(zhì)豐富，細胞核異型明顯，核分裂相多見，核漿比例較大；免疫組化顯示波形蛋白（vimentin）、上皮性膜抗原（ EMA）及 Ki-67呈陽性表達，神經(jīng)膠原纖維酸性蛋白（GFAP）呈陰性表達，Ki-67指數(shù)為5%～30%。

3討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）于2007年將腦膜瘤根據(jù)其生物學行為、復發(fā)和侵襲性生長的危險性以及細胞核的非典型性分為Ⅰ～Ⅲ級，并將Ⅱ、Ⅲ級以及伴高生長指數(shù)的任何亞型定義為惡性腦膜瘤[3]，本病發(fā)病年齡相對較小，可能與生長較快、早期出現(xiàn)臨床癥狀并早期就診有關。惡性腦膜瘤發(fā)病男性患者相對較多，這與良性腦膜瘤主要發(fā)生于女性患者不同，本組男女比例為1∶1.11，與文獻報道相符[4]，本病臨床癥狀和體征的出現(xiàn)與腫瘤的大小、周圍水腫情況及發(fā)病部位有關，主要臨床表現(xiàn)有頭痛、惡性、嘔吐、頭暈、癲癇、偏身感覺和運動障礙等。

惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)多具有良性腦膜瘤的基本特點[5]，即圓形或類圓形的腦外腫瘤，好發(fā)于大腦凸面、矢狀竇旁、大腦鐮旁等，增強掃描呈明顯強化。除此之外，惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)還存在以下特征：①形態(tài)與邊界，腫瘤多呈分葉狀或不規(guī)則形，這可能與惡性腫瘤呈侵襲性生長，生長速度較快且向各個方向生長速度不一致有關，有學者認為瘤體形態(tài)不規(guī)則是惡性腦膜瘤的特征性表現(xiàn)[6]；腫瘤邊緣多不清楚，反映了腫瘤突破包膜向周圍組織浸潤。本組7例呈分葉狀，8例呈不規(guī)則形，13例邊緣不清楚，手術病理均有不同程度周圍組織浸潤。②MRI信號特點，惡性腦膜瘤T1WI多呈低或低、等混雜信號，T2WI多呈高或高、等混雜信號。惡性腫瘤生長速度快，腫瘤內(nèi)部組織相對血液供應不足，容易發(fā)生壞死和囊變，這是腫瘤MRI信號不均的主要因素。另外，瘤體內(nèi)不同部位細胞分化程度不盡相同，同時血液供應量及細胞含量不同也會導致MRI信號不均。注射造影劑后，腫瘤均有明顯強化，多數(shù)呈不均勻強化，腫瘤強化明顯主要原因是瘤體內(nèi)血液供應豐富，而腫瘤內(nèi)部囊變、壞死區(qū)域的出現(xiàn)是強化不均的主要原因[7]。腦膜瘤的DWI表現(xiàn)復雜多樣，本組19例患者的DWI表現(xiàn)也不具有特征性。國外也有研究認為DWI信號和表觀擴散系數(shù)尚不能作為腦膜瘤病理分級的預測指標[8]。③瘤周水腫，惡性腦膜瘤周邊多有水腫反應，嚴重者水腫最長徑可達20 cm[9]，且受腫瘤生長部位的影響。本組15例病灶周圍出現(xiàn)水腫，占所有病例的78.9%，高于文獻報道[6]，可能與病例數(shù)較少有關。④腦膜尾征，腦膜尾征是腦膜瘤的特異性影像學表現(xiàn)，良性、惡性腦膜瘤均可出現(xiàn)，但良性腦膜瘤的腦膜尾征為光滑、細長形，而惡性腦膜瘤的腦膜尾征多為短粗不規(guī)則形，本組13例具有腦膜尾征的惡性腦膜瘤均為此種表現(xiàn)。⑤顱骨破壞，惡性腦膜瘤向顱外浸潤生長可導致顱骨的骨質(zhì)破壞，顱骨和頭皮軟組織腫塊形成[10]，本組2例（10.5%）侵犯顱骨，與文獻報道一致[6]。

惡性腦膜瘤大體病理多呈魚肉狀，質(zhì)中等或質(zhì)脆，內(nèi)可見囊變、壞死區(qū)，顯微鏡觀察腫瘤細胞多呈梭形或卵圓形，細胞核異型性明顯，有絲分裂增多。多數(shù)腦膜瘤免疫組化檢查vimentin、EMA呈陽性表達，本組19例病變組織均表達vimentin、EMA，而不表達GFAP，有助于同顱內(nèi)膠質(zhì)瘤等其他惡性腫瘤鑒別，Ki-67是腦膜瘤分級的常用標志物，Ki-67指數(shù)可作為腦膜瘤組織學分級和預測復發(fā)的重要指標[11]。endprint

惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)應與以下顱內(nèi)腫瘤鑒別：①良性腦膜瘤，形態(tài)規(guī)則，信號均勻，增強掃描呈均勻強化；②血管外皮瘤，多以窄基底與硬腦膜相連，腫瘤內(nèi)部信號不均勻，壞死、囊變、出血發(fā)生率更高，臨近顱骨破壞更為多見，增強掃描與腦組織分界不清。③臨近大腦凸面的膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤，Ⅲ、Ⅳ級膠質(zhì)瘤信號不均，內(nèi)部壞死、出血多見，與周圍腦組織分界不清，但膠質(zhì)瘤不具備腦外腫瘤的發(fā)病特點，增強掃描多呈花環(huán)狀強化，腫瘤周圍無腦膜尾征。轉(zhuǎn)移瘤患者多有身體其他部位原發(fā)惡性腫瘤，病灶可多發(fā)，多位于灰白質(zhì)交界處。MRI表現(xiàn)可見特征性的“小結(jié)節(jié)、大水腫”表現(xiàn)。④垂體瘤，多為等信號，蝶鞍擴大，鞍底可見骨質(zhì)破壞，正常垂體不易顯示，鞍區(qū)腦膜瘤不具備這些特點。⑤聽神經(jīng)瘤，中心或基底部位于內(nèi)聽道，內(nèi)聽道口擴張，聽神經(jīng)增粗，腫瘤周圍無腦膜尾征。

惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)具有如下特點：腫瘤好發(fā)于大腦凸面及矢狀竇旁，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清，可有顱骨的骨質(zhì)破壞，瘤周水腫明顯，內(nèi)部信號不均，以壞死和囊變多見，增強掃描不均勻強化，惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)特點在一定程度上反映了其病理特點，MRI檢查在惡性腦膜瘤的定性、定位診斷中具有重要價值[12，13]。

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（收稿日期：2014-02-18）endprint