張昕

(解放軍第302醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100039)

原發(fā)性肝癌患者分級護(hù)理方案的實(shí)施效果

張昕

(解放軍第302醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100039)

目的建立肝癌患者分級護(hù)理要素指標(biāo)，形成肝癌患者的分級護(hù)理方案，并探討其臨床實(shí)施效果。方法采用Delphi專家函詢法對肝癌患者分級護(hù)理指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進(jìn)行篩選和修改；采用方便抽樣和類實(shí)驗(yàn)研究的方法將北京市某肝病?？漆t(yī)院2010-2011年住院的240例原發(fā)性肝癌患者分為研究組和對照組，研究組采用肝癌患者分級護(hù)理方案(在Delphi專家函詢法的基礎(chǔ)上建立肝癌等級護(hù)理分級指標(biāo)體系，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)和臨床條件，制定肝癌患者分級護(hù)理方案)，對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法和護(hù)理措施，比較兩組患者的滿意率、護(hù)患糾紛和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果肝癌患者等級護(hù)理分級指標(biāo)體系包含4個一級指標(biāo)和28個二級指標(biāo)。研究組患者滿意率高于對照組，護(hù)患糾紛發(fā)生情況及部分并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論肝癌患者分級護(hù)理方案更加符合肝癌患者的疾病特點(diǎn)，有助于提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛，可為肝癌臨床護(hù)理工作提供參考。

原發(fā)性肝癌；分級護(hù)理；指標(biāo)體系；護(hù)理管理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：19-21]

分級護(hù)理能反映患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求，是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)理人力資源的重要依據(jù)，對臨床護(hù)理和管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性的作用[1]。隨著護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大，現(xiàn)代護(hù)理理論不斷注入到護(hù)理實(shí)踐中，分級護(hù)理制度內(nèi)容顯得相對陳舊，在臨床護(hù)理實(shí)踐中存在諸多問題[2]。原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是我國常見的惡性腫瘤之一，由于其惡性程度高、病情發(fā)展迅速、預(yù)后差，治療多采用個性化綜合性治療方案，因此對肝癌患者的護(hù)理?？菩暂^強(qiáng)，現(xiàn)有的分級護(hù)理制度無法滿足患者的護(hù)理需求。本研究針對肝癌患者的個性化治療需求，建立了等級護(hù)理的分級指標(biāo)體系，形成具有?？铺攸c(diǎn)的分級護(hù)理制度和內(nèi)容，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了較好的效果?，F(xiàn)將研究過程及結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選擇北京市某肝病?？漆t(yī)院2010-2011年住院的原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡≥18歲。共納入260例患者，男217例，女43例；年齡23～75歲，平均(46.45± 17.28)歲。將研究對象根據(jù)所在病區(qū)不同分為研究組和對照組各130例。兩病區(qū)為同一組醫(yī)生負(fù)責(zé)治療，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、TNM分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用文獻(xiàn)回顧法結(jié)合臨床護(hù)理工作實(shí)踐,初步構(gòu)建等級護(hù)理分級指標(biāo)體系框架，形成函詢問卷。從北京地區(qū)2所肝病專科醫(yī)院及2所高等護(hù)理院校中選取肝癌臨床護(hù)理、治療、護(hù)理管理和護(hù)理教育等領(lǐng)域的24位專家進(jìn)行函詢。通過3輪Delphi專家函詢法，對指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進(jìn)行篩選和修改。在建立肝癌等級護(hù)理分級指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)和臨床條件，制定肝癌患者分級護(hù)理方案。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)肝癌患者分級護(hù)理方案，以Barthel指數(shù)劃分生活護(hù)理等級，以病情、心理和認(rèn)知情況劃分病情觀察等級，并按照等級護(hù)理的劃分情況采取相應(yīng)措施進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 對照組 由主管醫(yī)生對患者進(jìn)行護(hù)理等級的劃分，責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理常規(guī)對患者進(jìn)行護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)護(hù)理服務(wù)滿意率：采用自制問卷，調(diào)查患者入院時和出院時的滿意度；(2)護(hù)患糾紛發(fā)生情況：即住院期間因護(hù)理工作導(dǎo)致的糾紛；(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和傷口感染等一般并發(fā)癥，及上消化道出血、肺部感染、肝腎綜合征、肝性腦病和肝癌破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 分級指標(biāo)體系的構(gòu)建 經(jīng)過3輪專家函詢后，形成了含有4個一級指標(biāo)和28個二級指標(biāo)的等級護(hù)理分級指標(biāo)體系，分別對患者的生活護(hù)理和病情觀察兩個方面進(jìn)行等級的劃分。Barthel指數(shù)(1個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo))主要用于生活護(hù)理等級的劃分；其余3個一級指標(biāo)和18個二級指標(biāo)用于病情觀察等級的劃分。

2.2 臨床應(yīng)用效果

2.2.1 兩組患者滿意度及護(hù)患糾紛發(fā)生情況 從表2可見，研究組患者出院時的滿意率高于對照組，住院期間因護(hù)理工作導(dǎo)致的糾紛數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者滿意度及護(hù)患糾紛發(fā)生情況[n(%)]

2.2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 從表3可見，研究組患者發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和傷口感染的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者一般并發(fā)癥發(fā)生情況[N=130，n(%)]

表4 兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

3.1 新方案更加符合肝癌患者的疾病特點(diǎn)

3.1.1 新方案更加關(guān)注患者并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 肝癌起病較隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)多為中晚期，而且其惡性程度高、病情進(jìn)展快。由于疾病原因及治療因素，患者易發(fā)生各種并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。因此，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥是肝癌臨床護(hù)理非常重要的內(nèi)容。我們在制定分級護(hù)理指標(biāo)體系時，充分考慮了對常見并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥的評估。研究結(jié)果顯示，新分級護(hù)理方案組患者一般并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也略有降低，但由于發(fā)生例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組護(hù)士反映，新的分級護(hù)理方案在實(shí)際工作中確實(shí)起到了觀察有重點(diǎn)，患者出現(xiàn)病情變化后早發(fā)現(xiàn)、早處理的作用。

3.1.2 新方案更加關(guān)注患者的心理和精神需求 肝癌患者由于病程長、病死率高等原因，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等負(fù)面情緒，從而影響治療效果。中醫(yī)認(rèn)為“肝喜條達(dá)”，就是說積極樂觀、舒暢開朗的情緒是肝臟功能正常的前提，負(fù)面情緒則會影響肝臟的正常功能[4]。鄧春梅[5]的調(diào)查研究也顯示，肝癌患者多伴有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫及恐懼等精神癥狀，同時肝癌患者個性多內(nèi)傾、情緒穩(wěn)定性差，說明精神社會因素、認(rèn)知行為因素等影響著肝癌患者治療與護(hù)理的整個過程。本研究在等級護(hù)理分級指標(biāo)及等級護(hù)理內(nèi)容的制定上充分考慮了肝癌患者的心理和精神需求，為患者提供個性化的心理護(hù)理，盡可能使患者克服自身的不良心理，緩解不良情緒，保持樂觀積極的心態(tài)，提高生活質(zhì)量。

3.2 新方案能夠提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率

3.2.1 能夠充分實(shí)現(xiàn)護(hù)士的自身價值 長期以來，我國的分級護(hù)理實(shí)施一般是醫(yī)生根據(jù)分級護(hù)理制度的要求，結(jié)合患者病情，以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理級別，然后由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。但是分級護(hù)理本身沒有一個相對客觀、具體的分級依據(jù)，而臨床醫(yī)生也沒有接受過統(tǒng)一的相關(guān)知識培訓(xùn)，這導(dǎo)致醫(yī)生往往依據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級別[6]。約90%的護(hù)理人員反映，由于護(hù)理級別與患者實(shí)際護(hù)理需求不一致，護(hù)士據(jù)此進(jìn)行護(hù)理難以滿足部分患者的真正需求[7]。在英國，護(hù)士是病房的管理者，醫(yī)院的分級護(hù)理是由具有本科學(xué)歷的注冊護(hù)士(registered nurse，RN)確立的；在美國，護(hù)士擁有處方權(quán)及承擔(dān)開業(yè)診所的大部分工作，可以獨(dú)立確定護(hù)理級別；在加拿大、日本和我國港澳地區(qū)，多數(shù)醫(yī)院也是由護(hù)士來確定患者的護(hù)理級別[8]。在我國有關(guān)分級護(hù)理決策主體的研究[9-11]中，多數(shù)護(hù)理專家也認(rèn)為分級護(hù)理應(yīng)由護(hù)士獨(dú)立決策。本研究建立的等級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)多為量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)，操作性強(qiáng)，對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核后，護(hù)士一般在15 min之內(nèi)可完成患者的評估和分級。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，由護(hù)士確立分級護(hù)理有助于提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛，能夠充分實(shí)現(xiàn)護(hù)士的自身價值，有利于護(hù)理學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2.2 使護(hù)理工作更有重點(diǎn) 等級護(hù)理主要是根據(jù)患者病情的輕重和生活自理能力來劃分。但臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣的情況，即患者病情比較重，須限制生活自理，需要一級護(hù)理；而一些病情穩(wěn)定、生活卻完全不能自理的患者，同樣也是一級護(hù)理。但以上兩種情況的護(hù)理性質(zhì)卻截然不同，前者應(yīng)該以病情觀察和專科護(hù)理為重點(diǎn)，后者應(yīng)以生活護(hù)理為重點(diǎn)。由于分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)需兩者兼顧，反而使護(hù)士覺得沒有重點(diǎn)，從而降低了分級護(hù)理的可操作性，也導(dǎo)致護(hù)士對此制度的執(zhí)行情況不佳和不依從[12]。本研究采納多數(shù)函詢專家的意見，將病情觀察級別與生活護(hù)理級別分別開具，實(shí)踐證明，新的分級護(hù)理方案不僅能更好地滿足患者的生活護(hù)理需求，而且更有助于護(hù)士預(yù)測和早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并及時予以處理。

本研究是我們在貫徹我國分級護(hù)理指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行的一次初步的改革嘗試，是對傳統(tǒng)肝癌患者分級護(hù)理內(nèi)容的補(bǔ)充和修改，取得了一定的效果。今后我們將進(jìn)一步完善該制度，并在臨床推廣使用，以不斷提高肝癌患者的護(hù)理質(zhì)量。

[1] 梅祖彭,林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:25-29.

[2] 陳亞梅,施雁.對我國分級護(hù)理制度現(xiàn)狀的思考[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9)：830-832.

[3] 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志，2000，8(3)：135．

[4] 鐘靜,成瑩.肝癌患者的心理特點(diǎn)分析及護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2012,2(14)：232-233.

[5] 鄧春梅.心理社會因素對肝癌患者的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(12):9-11.

[6] 王淑琴,劉雁梅,湯紅梅,等.臨床分級護(hù)理現(xiàn)狀及存在問題的調(diào)查研究[J].護(hù)理管理雜志,2005,5(7):15-17.

[7] 宋娟.分級護(hù)理制度執(zhí)行中的困難分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(1):57-58.

[8] 張倩,韓世范.國外和中國香港地區(qū)分級護(hù)理決策現(xiàn)狀訪談報告[J].全科護(hù)理,2009,7(11)：2915-2916.

[9] 畢慧敏,吳箭,史雅軒,等.護(hù)理人員對分級護(hù)理的認(rèn)知[J].護(hù)理研究,2005,19(6A):966-967.

[10]霍麗杰.分級護(hù)理執(zhí)行過程中存在的問題及對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1)：77-78.

[11]吳欣娟,李玉樂,謝瑤潔.我國分級護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀及建議[J].中國護(hù)理管理,2008,8(2):5-7.

[12]沈雅芬,沈小玲.分級護(hù)理與臨床護(hù)理實(shí)踐的碰撞及思考[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(4B):41-42.

(本文編輯：仇瑤琴)

ClinicalStudyofGradingNursinginPatientswithPrimaryLiverCancer

Zhang Xin

(Department of Nursing，302th Hospital of PLA，Beijing 100039，China)

ObjectiveTo establish the grading nursing index and form the detailed nursing plan of grading nursing in patients with primary liver cancer.MethodsDelphi procedure were used to establish the essential indicators system and filter and revise the content.By convenience sampling，a total of 240 patients with primary liver cancer were selected and divided into experimental group and control group.The experimental group was given the new plan of grading nursing，while the control group was given the routine grading nursing care.The patient’s satisfaction rate，conflict between patient and nurses and incidences of complications were compared between two groups.ResultsThe grading nursing indicators system included 4 indicators and 28 sub-indicators，the satisfaction rate in experimental group was higher than which in contrl group，and the incidence of patient-nurse conflict and complications were less than control group (P<0.05).ConclusionThe new nursing plan of grading nursing was more accorded with the feature of the disease，and it can improve the nursing quality，reduce medical disputes and it provide evidences for clinical nursing of patients with primary liver cancer.

primary liver cancer;grading nursing;essential indicators;nursing administration

2013-06-17

2014-02-14

張昕，碩士，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.005

R735.7

A

1008-9993(2014)08-0019-03