鄒小芳，于書慧，劉青，李嘉儀

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510150；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，北京 100034； 3.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

應(yīng)用聚焦解決模式對合并焦慮、抑郁的慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的效果

鄒小芳1，于書慧2，劉青1，李嘉儀3

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510150；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，北京 100034； 3.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

目的探討應(yīng)用聚焦解決模式對合并焦慮、抑郁的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的效果。方法采用隨機(jī)序貫綜合平衡法將69例合并焦慮、抑郁癥狀的COPD患者分為兩組，研究組采用聚焦解決模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，對照組進(jìn)行常規(guī)延續(xù)護(hù)理。干預(yù)3和6個月后，采用患者認(rèn)知功能量表、COPD自我效能量表、漢密爾頓焦慮和抑郁量表對兩組患者進(jìn)行測評。結(jié)果干預(yù)3和6個月后，研究組患者的自我效能評分均高于對照組；干預(yù)6個月時，研究組患者的焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知狀況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用聚焦解決模式實施延續(xù)護(hù)理能提高COPD合并焦慮、抑郁患者的自我效能水平，緩解其焦慮、抑郁癥狀。

聚焦解決模式；慢性阻塞性肺疾??；焦慮；抑郁；延續(xù)護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：11-14]

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，情緒障礙是COPD最常見的肺外效應(yīng)之一[1]。國內(nèi)研究[2]顯示，COPD患者焦慮的發(fā)生率最高達(dá)51%，抑郁發(fā)生率最高達(dá)60%，而焦慮、抑郁與COPD的嚴(yán)重程度呈密切正相關(guān)。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，它把解決問題的關(guān)注點集中在人的正向方面，并尋求最大化挖掘個體或團(tuán)體的力量、優(yōu)勢和能力[3-4]。因此，我院嘗試應(yīng)用聚集解決模式對合并焦慮、抑郁癥狀的COPD患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，旨在探討有效而可行的延續(xù)護(hù)理策略，以提高患者的自我效能水平，緩解其焦慮、抑郁癥狀?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年11月至2012年5月選取廣州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科合并焦慮、抑郁癥狀的COPD患者69例，采用隨機(jī)序貫綜合平衡法確立研究組與對照組，其中研究組35例，對照組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診治指南(2007年修訂版)的標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[6]總分≥17分，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[6]總分≥7分；(3)年齡40歲以上；(4)能讀寫中文，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有咳嗽、咯痰、喘息癥狀的其他疾病，例如不明原因的慢性咳嗽、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺、充血性心力衰竭等；(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 干預(yù)方法 本研究為隨機(jī)、平行對照的臨床研究，所有患者均已簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。首先，組建“COPD延續(xù)護(hù)理服務(wù)”小組，由1名老年護(hù)理專科護(hù)士、1名呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名呼吸內(nèi)科護(hù)士長、3名呼吸內(nèi)科工作15年以上的護(hù)士和1名心理咨詢師組成。

1.2.1 對照組 COPD患者的延續(xù)護(hù)理主要是制定出院計劃，內(nèi)容包括患者的全面護(hù)理評估、建立共同的護(hù)理目標(biāo)，實施個性化的健康教育、個案管理和監(jiān)測[7]。其中，健康教育的內(nèi)容圍繞COPD自我管理的必備知識和必備技能[8]，進(jìn)行飲食、運動、營養(yǎng)、癥狀自我監(jiān)測和用藥等方面的指導(dǎo)。采用包括家庭訪視、電話隨訪、科普講座及互助座談會相結(jié)合的方式進(jìn)行?？破罩v座及互助座談會每月1次，共6次。講座及座談會前1周告知患者健康教育的主題，集中為患者實施健康教育、講座及病情答疑。講座及座談會后1周進(jìn)行電話隨訪，了解講座及座談會后的效果。門診個案患者由專家診療后轉(zhuǎn)入老年科，由?？谱o(hù)士每周1次提供現(xiàn)場咨詢服務(wù)，并圍繞患者不同的健康教育方案進(jìn)行個別或小范圍的指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，具體實施步驟如下：(1)描述問題階段，通過與患者及家庭成員的溝通交流和查閱相關(guān)醫(yī)療檢查記錄等，對患者進(jìn)行客觀全面的評估，明確個體存在的問題。(2)構(gòu)建具體可行的階段目標(biāo)，焦點解決模式提倡階段目標(biāo)與長遠(yuǎn)目標(biāo)、護(hù)理目標(biāo)與患者目標(biāo)相結(jié)合。在此階段，本著患者積極參與及激發(fā)患者潛能的原則，深入了解患者對于健康的需求，以及對未來健康狀態(tài)的期望，與患者一起構(gòu)建具體可行的階段目標(biāo)。(3)目標(biāo)實施階段，探討以往的“成功體驗”，以及假設(shè)問題解決后可能得到的收益，如癥狀的改善與病情的延緩，增強(qiáng)患者的信心。(4)反饋階段，延續(xù)護(hù)理的實施過程中，密切關(guān)注患者各方面的變化情況及患者所付出的努力，適時給予正向反饋，用積極鼓勵的語言強(qiáng)化患者的治療目標(biāo)，對患者所付出的努力給予支持與肯定，不斷增強(qiáng)患者實現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的信心。如果成效不明顯，則需對設(shè)立的目標(biāo)、延續(xù)護(hù)理過程的內(nèi)容及方法等進(jìn)行及時地調(diào)整與糾正。(5)評價階段，幫助患者對延續(xù)護(hù)理后的總體效果進(jìn)行評價，總結(jié)經(jīng)驗，提出新的問題、構(gòu)建新的目標(biāo)，并明確下一步的有效行動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知能力 分別于延續(xù)護(hù)理前及延續(xù)護(hù)理6個月后，采用自行設(shè)計的認(rèn)知能力量表進(jìn)行測評，內(nèi)容包括患者的自我管理必備知識和必備技能，具體內(nèi)容為一般疾病相關(guān)知識、飲食、運動、心理、社會支持資源、用藥及自我監(jiān)測。每題4分，共25題，總分為100分。得分越高，說明患者對自我管理必備知識和必備技能的掌握越好。

1.3.2 自我效能 分別于延續(xù)護(hù)理前及延續(xù)護(hù)理3、6個月后進(jìn)行測評。采用Wigal等[9]于1991年設(shè)計的COPD自我效能量表(COPD self-efficacy scale，CSES)，該量表包括負(fù)面影響、心理、體力、天氣/環(huán)境和行為危險等5個維度，共34個條目。香港理工大學(xué)的黃金月等[10]對該量表進(jìn)行了漢化并將其簡化，重測信度為0.88，內(nèi)容效度為0.74。簡化版的中文版CSES包括31個條目，5個維度(負(fù)面影響、極端情緒激動、體力活動、天氣/環(huán)境和行為危險因素)。采用Likert 5級評分法，得分越高說明患者的自我效能水平越高。

1.3.3 焦慮、抑郁狀況 分別于延續(xù)護(hù)理前及延續(xù)護(hù)理6個月后，采用HAMA、HAMD進(jìn)行測評。其中HAMA包括14個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法；HAMD包括24個條目，大部分條目采用Likert 5級評分法，少數(shù)條目采用Likert 3級評分法。得分越高，說明患者的焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 質(zhì)量控制 向研究對象詳細(xì)介紹研究的目的、意義及問卷填寫方法，由患者自行填寫或在研究者的幫助下完成問卷的填寫，期間對于患者的疑問按照統(tǒng)一的指導(dǎo)語予以解釋，所有問卷當(dāng)場收回并核查遺漏項及邏輯不清的項目。研究過程中無脫落病例，共發(fā)放問卷69份，回收69份，回收率及有效率均為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 從表1可見，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩者患者干預(yù)前后認(rèn)知狀況的比較 從表2可見，兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知狀況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知狀況的比較分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我效能狀況的比較 從表3可見，干預(yù)3個月和6個月后，研究組患者的自我效能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能狀況的比較分)

2.4 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁狀況的比較 從表4可見，干預(yù)6個月后，研究組患者的焦慮、抑郁評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁狀況的比較分)

3 討論

3.1 實施延續(xù)護(hù)理可提高患者的認(rèn)知狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，不論采取何種形式對COPD患者實施延續(xù)護(hù)理，均能提高患者的認(rèn)知水平；雖然研究組干預(yù)6個月后的得分有增高趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義。原因在于：首先，本研究的研究對象均接受出院以后的相應(yīng)指導(dǎo)，這對于提高患者的認(rèn)知水平有一定的作用；其次，本組患者年齡偏大，學(xué)歷水平較低，這在一定程度上限制了患者認(rèn)知能力的快速提高；此外，可能受到干預(yù)時間的影響，使聚焦模式的效果不能得到充分的體現(xiàn)[11]，提示今后設(shè)計研究方案時可考慮適當(dāng)延長干預(yù)時間。

3.2 采用聚焦解決模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理能提高患者的自我效能水平 自我效能指人們成功地實施和完成某一行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[12]。Arnold等[13]的研究表明，患者的自我效能水平越高，其對應(yīng)的生活質(zhì)量也越高。Bentsen等[14]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，自我效能水平越高的患者，疾病對其社會心理的影響程度越低，其身體活動水平越高。本研究在常規(guī)延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用聚焦解決模式對COPD合并焦慮、抑郁的患者進(jìn)行干預(yù)，主要是針對患者的呼吸困難管理、體力活動、情緒、環(huán)境/溫度、安全行為等問題加以關(guān)注，重點突出。在研究者的誘導(dǎo)下，由患者自己提出問題和適宜自己的改進(jìn)目標(biāo)，且在實施過程中根據(jù)患者需求采用多元化的健康教育模式，不斷反饋、改進(jìn)和評價，讓患者感到自己處于主導(dǎo)地位；同時用“欣賞”的眼光來看待患者，并充分相信患者自己的努力和經(jīng)驗，激發(fā)患者主動參與自我管理，讓患者逐漸形成對自已身體健康狀況積極主動的關(guān)注，嘗試自己為健康問題尋求解決策略，提高對疾病及對自身管理能力的認(rèn)知水平，且能與研究團(tuán)隊成員認(rèn)真探討，如主動詢問戒煙方法、安全氧療情況及肺功能復(fù)查結(jié)果等，與研究成員確定實現(xiàn)目標(biāo)所需的進(jìn)一步努力。本研究表明，采用聚焦解決模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，提升了患者對疾病自我管理的感知力和執(zhí)行力，培養(yǎng)了患者的學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮患者的潛能和主動性，提高了患者的自我效能水平[15]。

3.3 采用聚焦解決模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理有助于緩解患者的焦慮、抑郁狀況 大量研究[16-17]表明，由于COPD的反復(fù)發(fā)作、病情遷延、肺功能進(jìn)行性損害、生活質(zhì)量下降等因素的影響，患者可出現(xiàn)明顯的情緒障礙(如抑郁、焦慮等)。COPD患者某些精神活動狀態(tài)(如焦慮和憤怒)可使通氣量、耗氧量和骨骼肌張力增加，故情感障礙可加重 COPD患者的癥狀，使其生活質(zhì)量和日?；顒邮艿接绊?。而且，情感障礙不僅可加劇氣促，氣促又反過來加重情感障礙，形成惡性循環(huán)。傳統(tǒng)的護(hù)理模式以完成任務(wù)為中心，護(hù)士形成只關(guān)心工作、不關(guān)心患者的行為模式。聚焦解決模式建立在對患者自身資源的利用上，將干預(yù)的關(guān)注點集中在與患者共同建立解決問題的方案上，以達(dá)到患者自己期望的結(jié)果。其積極的意義在于護(hù)理工作不僅僅是解決問題，還包括對患者自身創(chuàng)造力及想象力的培養(yǎng)，調(diào)動各種資源來維護(hù)健康。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，對于存在焦慮及缺乏難以應(yīng)對危機(jī)能力的患者，采用聚焦解決模式進(jìn)行健康教育，能顯著提高患者的危機(jī)應(yīng)對能力，并幫助患者建立許多有益的情緒體驗。我們以聚焦解決模式為基礎(chǔ)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)該模式容易被護(hù)理人員及患者所接受，應(yīng)用方便。通過護(hù)理人員的引導(dǎo)，讓患者看到疾病帶來的另外的意義，如發(fā)現(xiàn)了自己對意外事件的處理能力，家人之間的關(guān)心、支持，親友和病友間的幫助等；同時，通過鼓勵并調(diào)動患者自身的能動性，激發(fā)了患者去實現(xiàn)目標(biāo)的信心，有效促進(jìn)了患者的積極健康行為，緩解了焦慮、抑郁情緒?；颊咔榫w好轉(zhuǎn)，促進(jìn)軀體癥狀的改善，形成良性循環(huán)，最終達(dá)到恢復(fù)健康的目的。

綜上所述，將聚焦解決模式用于COPD合并焦慮、抑郁患者的延續(xù)護(hù)理中，可以提高患者的自我效能水平，緩解其焦慮、抑郁癥狀。但聚焦解決模式在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用目前尚處于探索階段，還有待進(jìn)一步論證和不斷完善。

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(本文編輯：仇瑤琴)

TheEffectsofFocusSolvingModelUsedinExtendedCarePatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseCombinedwithAnxietyandDepression

Zou Xiaofang1，Yu Shuhui2，Liu Qing1，Li Jiayi3

(1.Department of Respiratory Medicine，the Third Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong 510150，Guangzhou Province，China；2.Department of Urinary Surgery，the First Hospital of Peking University，Beijing 100034，China；3.School of Nursing，Southern Medical University，Guangzhou 510515，Guangdong Province，China)

author: Yu Shuhui，E-mail:yushuhuiable@126.com

ObjectiveTo investigate the effects of focus solving model used in extended care patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with anxiety and depression.MethodsBy convenience sampling，69 patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with anxiety and depression were randomly selected.The intervention group accepted focus solving mode in extended care and the control group was given routine extended care.The cognitive function，self-efficacy(Chinese self-efficacy scale，CSES)，Hamilton Anxiety(Hamilton anxiety scale，HAMA)，the depression scale(Hamilton depression scale，HAMD) were evaluated at 3 and 6 months after intervention respectively.ResultsAt 3 and 6 months after intervention，the scores of self-efficacy in intervention group were higher than which in control group，and after 6 months after intervention，the scores of anxiety and depression in intervention group were lower than which in control group (P<0.05).Significant differences of cognitive function were found in both groups before and after intervention，while there was no statistically difference between two groups(P>0.05).ConclusionPatients with COPD combined anxiety and depression had good cognitive level，higher self-efficacy and low level of anxiety and depression by using focus solving model in extended care.

focus solving model；chronic obstructive pulmonary disease；anxiety；depression；extended care

2013-06-17

2014-01-09

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(B2011137)

鄒小芳，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

于書慧，E-mail:yushuhuiable@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.003

R563

A

1008-9993(2014)08-0011-04